STATUS PASIEN

A. Anamnesis Umum
I.
Identifikasi
Nama
: Ny. FA
Usia
: 22 Tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SMA
Bangsa
: Indonesia
Agama
: Islam
Alamat
: Perumnas Palembang
MRS
: 13/03/15 pukul 22.45
No. Med Rec
: 889900
Nama Suami
: Tn. AF
Usia
: 24 Tahun
Pekerjaan
: Pedagang
Pendidikan
: SMA
Bangsa
: Indonesia
Agama
: Islam
II.
Riwayat Reproduksi
Menarce
: 12 Tahun
Siklus Haid
: 28 Hari
Lama Haid
: 5 Hari
Banyak Haid
: 2-3 kali ganti pembalut
HPHT
: 07/06/2014
TTP
: 14/03/2015
Lama Hamil
: 40 minggu
Periksa Hamil
: Bidan 1 bulan sekali
Gerakan Janin dirasakan sejak
: Usia kehamilan 20 minggu
III.
Riwayat Pernikahan
: 1x, 1 Tahun
IV.
Riwayat Sosial Ekonomi
: Menengah
V.
Riwayat Gizi
: Sedang
VI.
Riwayat Kontrasepsi
:VII. Riwayat Obstetri
: G1P0A0
VIII. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Darah Tinggi
: Disangkal
2. Penyakit Jantung
: Disangkal
3. Penyakit Ginjal
: Disangkal
4. Kencing Manis
: Disangkal
5. Asma
: Disangkal
6. Alergi
: Disangkal
IX.
Riwayat Penyakit Keluarga
1.
Darah Tinggi
: Disangkal
2.
Penyakit Jantung
: Disangkal
3.
Penyakit Ginjal
: Disangkal
4.
Kencing Manis
: Disangkal
5.
Asma
: Disangkal
6.
Alergi
: Disangkal
X.
Riwayat Persalinan

Dikirim Oleh
: Datang Sendiri
His Mulai Sejak
: 13/03/2015 pukul 21.00
Darah lender
: 13/03/2015 pukul 22.00
Rasa Mengejan Sejak
:Ketuban Pecah Sejak
:B. Anamnesis Khusus
I.
Keluhan Utama
: Perut terasa mulas
II.
Keluhan Tambahan
:III.
Riwayat Perjalanan Penyakit
:
1 jam SMRS Os mengeluh timbul perut mulas yang menjalar ke pinggang, hilang
timbul, makin lama semakin sering dan kuat. Riwayat keluar darah lendir (+),
Riwayat keluar air-air (-). Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih
dirasakan.
C. Pemeriksaan Fisik
I.
Status Pasien
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 88x/menit
Suhu
:36,7 C
Pernafasan
: 20x/menit
Tinggi Badan
: 155 cm
Berat Badan
: 54 kg
II.
Pemeriksaan Fisik Khusus
1. Kepala
Mata
: Konjungtiva Palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-)
Hidung
: Deformitas (-), sekret (-)
Telinga
: Deformitas (-), sekret (-)
Mulut
: Bibir pucat (-), Rhageden (-), Stomatitis (-), Chelitis (-)
2. Leher
: Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O
3. Thorax
: Simetris kanan=kiri, hipopigmentasi pahudara (+/+)
Paru
: Vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronkhi (-)
Jantung
: HR: 88x/menit, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
4. Abdomen
: Hati dan Limfa sulit dinilai
5. Ekstremitas
: Edema (-)
III.
Status Obstetri
1. Pemeriksaan Luar
Leopold I
: TFU 3 jari dibawah prosesus xiphodieus (33cm)
Leopold II
: Memanjang, punggung kanan
Leopold III
: Terbawah Kepala
Leopold IV
: Penurunan 4/5
His
: 2x/10/30
DJJ
: 135 x/menit
TBJ
: 3100 gram
2. Pemeriksaan Dalam
Portio
: Lunak
Posisi
: Medial
Pendataran
: 50%
Pembukaan
: 3 cm

Ketuban
: (+)
Terbawah
: Kepala
Penurunan
: Hadge I-II
Penunjuk
: UUK kanan lintang
3. Pemeriksaan Panggul
Pintu Atas Panggul
- Promontorium
: Tidak Teraba
- Konjungata Diagnosis
: 13 CM
- Konjungata Vera
: 11,5 CM
- Linea Imuminata
: Teraba 1/3-1/3
Bidang Tengah Panggul
-

Spina Ischiadika
Dinding Samping

: Tidak Menonjol
: Lurus

Bidang Bawah Panggul

-

Arkus Pubis
Kesan Panggul
Bentuk Panggul
DKP

: >90
: Luas
:Ginekoid
:-

D. Hasil Laboratorium
E. Diagnosis
Ny. FA, 22 tahun, G1P0A0 hamil 40 minggu impartu kala I fase laten janin tunggal hidup
presentasi kepala.
F. Tatalaksana
- Informed Conscent
- Observasi tanda vital ibu, his dan DJJ
- Cek Laboratorium Darah Rutin
- Kosongkan Kantong Kemih
- Rencana Partus Per Vaginam
- Evaluasi Partograf modifikasi WHO
G. Prognosis
Ibu
: Dubia ad Bonam
Janin
: Dubia ad Bonam