Icha, Derisna, Maliki, Bitha,

Dita, Roro, Losine, Mithela,

Poppy, Denny, Rudi, Wiwik.
Kamis 11 Desember 2014

MORNING REPORT

IDENTITAS PASIEN

Nama
: By. Ny. Ngatini
Usia
: 17 jam
Jenis Kelamin : laki-laki
No. register
: 11211xx
Alamat
: Sidomulyo RT04 Jabung, Malang

IDENTITAS ORTU

Nama Ayah
Usia
Pekerjaan
Pend terakhir
Penghasilan

:
:
:
:
:

Kuswanto
25 tahun
Buruh bangunan
SD
Rp 700.000,00

Nama Ibu
Usia
Pekerjaan
Pend terakhir
Penghasilan

:
:
:
:
:

Ngatini
25 tahun
IRT
SD
0

Anamnesis
Keluhan : Sesak (rujukan bidan praktek swasta jabung)
Riwayat penyakit sekarang : sesak (merintih) sejak 4
setengah jam SMRS/30 menit setelah lahir. Lahir spontan di
bidan, BBL 2600 gram. Ketuban jernih, tidak ada riwayat
pecah ketuban dini. Lahir langsung menangis, AS 8-9
Biru (-), kuning (-), vit K (+), O2 nasal kanul (+)
Riwayat Kehamilan : ANC PKRS/bulan, demam 1 hari
sebelum melahirkan, riwayat batuk kadang-kadang,
muntah-muntah awal hamil (-), keputihan (-), anyanganyangan (-), tekanan darah tinggi (-), naik BB 9 kg.
Riwayat konsumsi obat + (vitamin), jamu (-).

 Riwayat kontak TB : Riwayat penyakit keluarga : Riwayat Sosial: Pasien merupakan anak
kedua, anak pertama 3 tahun, perempuan,
lahir normal. Usia ayah 25 tahun, buruh
bangunan. Ibu 25 tahun, ibu rumah
tangga.

STATUS ANTROPOMETRI

BB : 2600 g
PB : 44cm
LK : 33cm
LD : 31cm

Pemeriksaan Fisis
KU: Sadar, compos mentis, nafas
spontan
GCS: 456
Vital Sign :
RR: 62x/menit
Denyut Jantung: 140x/menit
Suhu: 36,7oC

Pemeriksaan Fisis
Kepala:
Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), sianosis (-),
pernafasan cuping hidung (+)

Toraks: simetris, retraksi (-)

Cor: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru: ves|ves rh +|+ wh -|- satO2 91% tanpa O2
+|+
-|-|-|-

Abdomen: soefl, BU (+), hepar/lien tidak teraba

Punggung: spina bifida (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT 2

Pemeriksaan Lab
Hasil

Nilai Normal

Hb

17,30

13,4-17,7

WBC

13.200

4,4-10,3 103

Hematokrit

49,70

40-47

Trombosit

170.000

142-424 103

MCV

102,90

80-93

MCH

35,80

27-31

Hitung Jenis (Eu

/Ba /Neu/Lim /Mon)

0,9/0,3/72,2/18,7/7,9

GDA

96

<200

CRP

0,03

<0,3

Pemeriksaan Lab
Hasil

Nilai Normal

pH

7,31

7,35-7,45

pCO2

30,3

35-45

pO2

103,5

80-100

HCO3

15,4

21-28

BE

-11,1

(-3) (+3)

Sat O2

97,3

>95

Foto Torak

Diagnosis Kerja
NCB + SMK
Neonatal Pneumonia

Rencana Diagnosis
CRP
SE

Rencana Terapi

O2 NCPAP FiO2 31%, PEEP 7cm H2O

Rawat di infant warmer
Termoregulasi
IVFD D10 : 113cc/24jam; 5cc/jam
+ NaCl 3% 5,2cc + KCl 7,4% 2,6cc + Ca Gluconas
10% 2,6cc
Intravena Ampicillin 2x150mg
Intravena Gentamycin 1x15mg
Aminosterile Infus 6% 43cc
Pasang OGT
Diet OGT : Tropic feeding, ASI 8x4cc

Rencana Monitoring
Vital Sign (RR, Saturasi O2, suhu,
denyut jantung)
Intake Nutrisi
Distress nafas

Down Score
Frekuensi

60

Retraksi

Air Entry

Jelas

Merintih

Terdengar dengan
stetoskop

Sianosis

Dengan udara kamar

0
Total Down Score = 3
*tidak ada gawat nafas*

TERIMA KASIH....