1

Pas Foto
3x4
berwarna
berseragam
keki lengkap
1
lembarditemp
el di sini, 2
lembardipisah

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

A. IDENTITAS PEGAWAI
01 NIP Lama

02 NIP Baru

03 Nama Pegawai

04 Tempat Lahir

05 Tanggal Lahir

06 Jenis Kelamin

: L / P *)

07 A g a m a

: ISLAM / KRISTEN / KATHOLIK / HINDU / BUDHA *)

08 Status Pegawai

: CPNS / PNS *)

09 Jenis Kepegawaian

: PNS DAERAH OTONOM

10 Status Perkawinan

: KAWIN / BELUM KAWIN / DUDA / JANDA *)

11 Kedudukan Pegawai

: PEGAWAI AKTIF

12 Alamat Rumah

: Jalan :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kota / Kabupaten :

13 No. Telepon / HP

14 No. Karpeg

15 No. ASKES /BPJS

16 No. Kartu Taspen

17 Nomor Karis / Karsu

18 N P W P

19 N I K

20 No. Arsip

:
(Diisi oleh petugas)
B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

01

TGL SK CPNS

02

Nomor SK

03

TMT CPNS

04

Golongan / Ruang

:
C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

01

No SK

02

TGL SK PNS

03

Golongan / Ruang

04

TMT PNS

05

Sumpah / Janji

SUDAH / BELUM *)
D. PANGKAT / GOLONGAN TERAKHIR

01

Ditetapkan oleh

02

No SK

03

TANGGAL SK

04

Golongan / Ruang

05

TMT PANGKAT

06

Masa kerja

Tahun

Bulan

2
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
01

TMT Gaji Berkala

02

Masa kerja gaji

03

Gaji Pokok

: Rp.

Tahun

Bulan

F. JABATAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL /FUNGSIONAL UMUM (JFU)

01
02

Ditetapkan oleh
Nomor SK
Jabatan

:
:

03

Tgl SK Jabatan

04

TMT Jabatan

05

Jabatan Terakhir

06

Eselon

G. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR

01

Tingkat

02

Jurusan

03

Nama Sekolah

04

Tempat

05

Kasek/Rektor/Dir

06

No. Ijazah

07

Tanggal Ijazah

H. DIKLAT STRUKTURAL TERAKHIR

01

Tingkat

02

Tanggal Selesai

I.
01 Nama Ayah

02

Tempat/Tgl Lahir

03 Alamat

01 Nama Ibu

02 Tempat/Tgl Lahir
03 Alamat

DATA ORANG TUA KANDUNG

:
:

J.
01 Nama

02 Tempat/Tgl Lahir

03 No.Akta/Tgl Menikah

04 Tunjangan

DATA SUAMI / ISTRI

DAPAT / TIDAK *)

K. DATA ANAK
NO

NAMA ANAK

TMPT LHR

TGL LHR

JK

TUNJANGAN
DPT / TDK *)

STATUS
KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)

L.
No

PKT/GOL

DPT / TDK *)

KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)

DPT / TDK *)

KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)

DPT / TDK *)

KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)

RIWAYAT KEPANGKATAN

NO SK

TGL SK

TMT PKT

M. RIWAYAT JABATAN
No

Nama Jabatan

Esel

No. SK JAB

TGL SK

TMT JAB

01

02

03

04

05

06

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

No

TINGKAT
JURUSAN

NAMA SEKOLAH
TEMPAT
NAMA KEPSEK/REKTOR

NOMOR STTB
TANGGAL

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

No

DIKLAT

TANGGAL

STPP

NAMA
TEMPAT
PENYELENGGARA
ANGKATAN

MULAI
SELESAI
JML JAM

NOMOR
TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

No

DIKLAT

TANGGAL

STPP

NAMA
TEMPAT

MULAI
SELESAI

NOMOR
TANGGAL

5
PENYELENGGARA
ANGKATAN

JML JAM

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

No

DIKLAT

TANGGAL

STPP

NAMA
TEMPAT
PENYELENGGARA
ANGKATAN

MULAI
SELESAI
JML JAM

NOMOR
TANGGAL

R. RIWAYAT PENATARAN

No

PENATARAN

TANGGAL

SERTIFIKAT

NAMA
TEMPAT
PENYELENGGARA
ANGKATAN

MULAI
SELESAI
JML JAM

NOMOR
TANGGAL

S. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
No SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
NAMA
TEMPAT
PENYELENGGARA

TANGGAL

SERTIFIKAT

MULAI
SELESAI
JML JAM

NOMOR
TANGGAL

6
ANGKATAN

T. RIWAYAT KURSUS DIDALAM DAN LUAR NEGERI

KURSUS DIDALAM DAN LUAR
NEGERI

TANGGAL

SERTIFIKAT

NAMA
TEMPAT
PENYELENGGARA
ANGKATAN

MULAI
SELESAI
JML JAM

NOMOR
TANGGAL

No

*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

......................., ...................................
............
MENGETAHUI
AtasanLangsung

Diisioleh

NIP.

NIP.

CATATAN :
a.
b.
c.
d.

e.

Kebenaran data dalamformulirinisangatdiperlukanuntukmenunjangvaliditas DATA PERSONALanda;

Kesalahanpengisiandan
/
ataukekosonganpadasalahsatu
item
akanmengakibatkanterhambatnya
proses
otomatisasiDATA ANDA seterusnyapada data base komputer, sehinggadapatmerugikanperkembanganDATA
PERSONALanda ( data kepegawaiandan/atau data gaji );
Apabiladalampengisian form tidakcukup, bisaditulisdilembarsebaliknyaatau di kertaslain;
PetugasKepegawaian( Tata Usaha ) danBendaharagajipadamasing-masingSatuanKerjaPerangkatdaearah agar
bertanggungjawabataskelengkapanisiandanpengembalian.
Data disertai bukti dukung berupa fotokopi SK CPNS, SK PNS, STPP, SK KP, SK JABATAN, KTP, ASKES,
IJAZAH, TASPEN, KARPEG, KARIS/KARSU, NPWP, Akta Nikah, KK, SERTIFIKAT, DLL