1.

Definisi Asuransi kesehatan

Asuransi kesehatan adalah cara untuk mengatasi resiko dan ketidakpastian peristiwa
sakit serta implikasi biaya-biaya yang diakibatkannnya. Asuransi kesehatan mengubah
peristiwa tidak pasti dan sulit diramalkan menjadi peristiwa yang pasti dan terencana.
Asuransi kesehatan membantu mengurangi risiko perorangan ke resiko kelompok orang
dengan cara merangkumkan resiko (riskpolling). Untuk mengubah peristiwa yang tak dapat
diprediksi menjadi peristiwa yang dapat diprediksi, anggota membayar sejumlah uang yang
relatif kecil namun teratur (disebut premi) kepada lemabaga asuransi (Murti, 2000).
Asuransi Kesehatan adalah salah satu jenis produk asuransi yang secara khusus
menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka
jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua perawatan yang
ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu: rawat inap (in-patient treatment) dan
rawat jalan (out-patient treatment).
Manfaat Asuransi Kesehatan
Ada beberapa manfaat asuransi kesehatan selain mendekatkan akses masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan antara lain :

Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan terencana

Asuransi membantu mengurangi risiko perorangan ke risiko sekelompok orang

dengan cara perangkuman risiko (risk pooling).

Dengan demikian terjadi subsidi silang; yang muda membantu yang tua, yang sehat
membantu yang sakit, yang kaya membantu yang miskin.

2. Model Pembiayaan Asuransi Kesehatan

Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang memanfaatkan
pelayanan kesehatan (reimbursment). Dengan demikian jumlah peserta
berbanding lurus dengan jumlah uang yang diterima oleh penyelenggara

pelayanan kesehatan.
Pembayaran berdasarkan kapitasi yaitu berdasarkan jumlah anggota/

penduduk yang dilayani, berdasarkan konsep wilayah.

Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung

oleh

badan

penyelenggara. Keadaan ini dapat mendorong pemanfaatan yang berlebihan

oleh peserta terutama bila keadaan peserta kurang.

Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung

oleh

badan

penyelenggara. Dengan cara ini dapat mengurangi pemanfaatan yang

berlebihan atau moral hazard ditinjau dari pihak peserta karena peserta
asuransi harus memberikan kontribusi yang telah ditetapkan bila memakai

layanan kesehatan (cost sharing).

Pembayaran setelah pelayanan

kesehatan

selesai

diselenggarakan

(Retrospective Payment), biasanya dihitung berdasarkan service by service

atau patient by patient.

Pembayaran di muka (pre payment) yaitu diberikan sebelum pelayanan
diselenggarakan,

biasanya

perhitungan

berdasarkan

kapitasi

dengan

pelayanan komprehensif dengan tujuan penghematan dan mengurangi moral

hazard dari penyelenggara pelayanan kesehatan.

Dengan pembayaran premi/iuran tersebut, maka segala risiko biaya yang
terjadi akibat kejadian yang terjadi pada pemegang polis atau peserta sesuai
kesepakatan yang tercantum dalam perjanjian/ kontrak akan menjadi
kewajiban asuradur. Peserta yang termasuk dalam daftar yang dijamin sesuai
ketentuan dalam kontrak atau peraturan disebut tertanggung atau insured.
Risiko yang harus ditanggung asuradur disebut benefit atau manfaat
asuransi, yang cakupan (scope) dan besarnya telah ditetapkan dimuka dalam
kontrak atau peraturan. Dalam asuransi kesehatan, manfaat ini sering disebut
paket jaminan (benefit package) karena manfaat asuransi kesehatan pada

umumnya berbentuk pelayanan kesehatan yang dijamin oleh asuradur,

sedangkan manfaat asuransi jiwa atau kerugian umumnya dalam bentuk nilai
nominal uang.
Pembiayaan asuransi kesehatan diIndonesia berasal dari dua sektor yaitu berasal dari
pemerintah dan swasata yang mana mereka sebagai penyelenggara kesehtan. Ada
beberapa model pembiayaan asuransi di Indonesia seperti :
a. State-funded systems (biaya kesehatan ditanggung negara) atau Tax Based System
(Berbasis Pajak)
Dalam sistem ini masyarakat mendapatkan pelayanan kesehatan secara gratis ,
tetapi sebelumnya masyarakat diharuskan membayar pajak terlebih dahulu.
Keuntungkan dari model ini yaitu dapat mencakup lebih banyak orang, mudah di
kelolah, dan dapat mengandalkan banyak sumber pembiayaan.
b. Social Health Insurance (SHI).
Bentuk sistem berupa iuran wajib dari setiap warga negara kepada lembaga asuransi
yang terpisah dari lembaga pemerintah. Sistem ini memiliki tujuan untuk mencakup
sebanyak mungkin orang dengan sistem subsidi silang antara yang kaya dan yang
miskin. Selain itu membuat sumber biaya kesehatan lebih stabil dan masyarakat
c.

lebih mandiri.
Community-Based Health Insurance
Community-Based Health Insurance atau yang lebih dikenal dengan nama Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM). Dalam sistem ini, kelompok-kelompok
masyarakat mengumpulkan iuran asuransi kesehatan sendiri secara sukarela.
Sistem ini memberikan proteksi finansial kepada mereka yang tidak mempunyai
akses lain ke pelayanan kesehatan. Walaupun demikian, kebanyakan community
based health insurance preminya dan benefitnya kecil dan seringkali tidak bisa
bertahan. Asuransi ini juga sering tidak efektif dalam mencapai populasi yang
termiskin. Asuransi semacam ini dapat dikembangkan bila banyak sektor informal

serta tidak terdapat institusi yang memadai untuk mengelola asuransi.

d. Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela)
Dalam sistem ini, setiap orang berhak untuk ikut atau tidak ikut menjadi anggota
sebuah perusahaan asuransi swasta komersial. Sistem ini memerlukan adanya

perusahaan komersial yang kompeten. Sistem ini dapat mengambil untung dari
(tetapi tidak tergantung dari) kapasitas pemerintah yang kuat. Tidak seperti asuransi
sosial yang lebih sulit dikembangkan. Asuransi sukarela tidak tergantung pada
solidaritas sosial atau nasional dan pasar formal yang stabil, walaupun kondisi
semacam ini membantu. Namun demikian, sistem ini, kecuali disubsidi oleh
pemerintah, hanya dapat mengandalkan pada kemampuan membayar masyarakat
dan kalangan bisnis
Sumber biaya dari masing-masing sektor seperti pemerintah berasal dari pemerintah
pusat, pemerintah daerah (propinsi dan kabupaten/kota) dengan dana berasal dari pajak
(umum dan penjualan), deficitfinancial (pinjaman luar negeri) serta asuransi sosal. Untuk
swasta

sumber

biaya

berasal

dari

dana

perusahaan,

asuransi

kesehatan

swasta,sumbangan sosial, pengeluaran rumah tangga serta communan self help.

3. Jenis Asuransi Kesehatan di Indonesia
Jamsostek,
Askes
JPKM,
Asuransi kredit
Asuransi syariah
Asuransi kerugian yang meliputi, transportasi, properti dan perusahaan
Asuransi jiwa
- Asuransi perorangan
- Asuransi kecelakaan diri
- Asuransi Sosial
- Asuransi sosial tenaga kerja
- Asuransi pensiun
- Asuransi pendidikan
4. Perbedaan BPJS dan Asuransi Swasta
-

BPJS hanya bisa digunakan dirumah sakit yang sudah bekerjasama, namun
untuk kondisi gawat darurat, BPJS memperbolehkan perawatan dirumah sakit
yang belum bekerjasama, setelah kondisi gawat darurat diatasi, peserta akan
segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerja ama dengan BPJS.
Sedangkan asuransi swasta menerima klaim dari semua rumah sakit termasuk
yang belu bekerja sama, bedanya kalau belum bekerja sama pembayaran klien

dilakukan dengan cara reimbursement (peserta membayar duluan), sedangkan

-

yang sudah bekerjaasama pembayaran cukup dengan kartu (cashless).

Dalam BPJS berlaku sistem rujukan berjenjang. Sedangkan dalam asuransi
swasta tidak ada sistem rujukan berjenjang, peserta bisa lansung kerumah sakit

mana saja untuk dirawat dan prosesnya jauh lebih sederhana.

Iuran BPJS sangat murah, maksimal sekitar Rp. 60 ribu perbulan per orang dan
berlaku tarif yang sama untuk semua umur jenis kelamin serta status merokok.
Sementara asuransi swasta murni (tanpa investasi, premi hangus) paling tidak
tarifnya Rp.300-500 ribu per orang perbulan, beda lagi dengan asuransi yang
digabung dengan investasi yang jauh lebih mahal dan dalam asuransi swasta
semakin tua umur semakin mahal dan ada perbedaan remi untuk laki-laki dan

perempuan serta status merokok.

Asuransi swasta tidak serta mau menanggung penyakit bawaan, mereka biaanya
mengambil jalan tengah yaitu menerima pre-exisiting condition dengan syarat
baru ditanggung 2 tahn sejak masuk sebagai peserta asuransi. Sedangkan BPJS
tidk mngenal pre-existing condition semua penyakit ditanggung termasuk
penyakit penyakit yang sudah ada sebelum peserta bergabung dengan BPJS.
Karena itulah BPJS tidak mensyaratkan pemeriksaan kesehatan (medical check

up) saat pendaftaran BPJS.

Selain rawat inap, BPJS menyediakan manfaat rawat jalan, kehamilan dan
melahirkan, dan optik. Bahkan persalinan dengan operasi caesar ditanggung
oleh BPJS. Umumnya, asuransi kesehatan hanya menyediakan rawat inap.
Kalaupun ada yang memberikan tambahan fasilitas, preminya selangit. Misalnya,
asuransi kesehatan yang menyediakan rawat jalan, tidak mengganti 100%,
karena nasabah harus membayar sendiri sebagian biaya.

5. Efisensi dan Evalusai Pelaksanaan BPJS di Indonesia

Dalam pelaksanaan Monev penyelenggaraan JKN ada beberapa aspek yang
perlu di monitoring yaitu Kepesertaaan, Fasilitas Kesehatan, SDM Kesehatan, Obat
dan Alat Kesehatan, Utilisasi Pelayanan dan Keuangan, serta Organisasi dan

Kelembagaan. Sedangkan untuk evaluasi penyelenggaraan JKN aspek yang akan di

evaluasi yaitu status kesehatan, kemiskinan, pertumbuhan ekonomi, jaminan sosial,
fiskal, dan lain-lain. Monitoring penyelenggaraan pelayanan JKN oleh Kementerian
Kesehatan lebih di prioritaskan pada aspek Fasilitas Kesehatan, Sumber Daya
Manusia Kesehatan, Obat dan Alat Kesehatan, Utilisasi Pelayanan.
Tim

Monitoring-Evaluasi

Penyelenggaraan

Pelayanan

JKN.

Dalam

Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi (Monev) Pelayanan penyelenggaraan JKN

yang

menjadi

kewenangan

Kementerian

Kesehatan

dibentuk

Tim

Monev

Penyelenggaraan JKN di tingkat Pusat, Provinsi dan Kabupaten/Kota. Tim Monev

penyelenggaraan pelayananan JKN dibentuk secara internal dan lintas program. Tim
Monev penyelenggaran pelayanan JKN tingkat pusat di tetapkan oleh Menteri
Kesehatan, sedangkan Tim Monev Penyelenggaraan pelayanan JKN di tingkat
Provinsi dan Kabupaten/ Kota ditetapkan dengan SK kepala Dinas Kesehatan
Provinsi. Pelaksanaan monev penyelenggaran pelayanan JKN mengacu pada
pedoman monev penyelenggaraan pelayanan JKN.
Pelaporan dan Utilization Review Sesuai dengan Perpres 108 Tahun 2013,
BPJS Kesehatan adalah badan hukum publik yang wajib menyampaikan
pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugasnya dalam bentuk laporan pengelolaan
program tahunan kepada Presiden dengan tembusan kepada DJSN paling lambat
tanggal 30 Juni tahun berikutnya. Dalam rangka upaya perbaikan mutu
penyelenggaraan pelayanan JKN diperlukan data dan informasi. Untuk itu data dan
informasi tersebut diperoleh dengan lengkap dari fasilitas kesehatan dan BPJS
Kesehatan sebagaimana di amanatkan dalam Permenkes nomor 71 tahun 2013,
bahwa Fasilitas Kesehatan wajib membuat laporan kegiatan pelayanan kesehatan
yang diberikan secara berkala setiap bulan kepada BPJS Kesehatan. BPJS
Kesehatan melaporkan hasil Utilization Review kepada Menteri dan DJSN. Dalam
upaya penanganan keluhan di dalam penyelenggaaan pelayanan jaminan kesehatan
meliputi beberapa prinsip :

1. Prinsip Penanganan Keluhan

a. Obyektif: penanganan keluhan masyarakat harus berdasarkan fakta atau
bukti yang dapat dinilai berdasarkan kriteria tertentu yang ditetapkan.
b. Responsif: (cepat dan akurat) setiap pengaduan dan permasalahan perlu
ditangani/ditanggapi secara cepat dan tepat.
c. Koordinatif: penanganan keluhan masyarakat harus dilaksanakan dengan
kerja sama yang baik di antara pejabat yang berwenang dan terkait,
berdasarkan mekanisme, tata kerja, dan prosedur yang berlaku, sehingga
permasalahan dapat diselesaikan sebagaimana mestinya.
d. Efektif dan efisien: penanganan keluhan masyarakat harus dilaksanakan
secara tepat sasaran, hemat tenaga, waktu, dan biaya.
e. Akuntabel: proses penanganan keluhan masyarakat dan tindak lanjutnya
harus dapat dipertanggungjawabkan kepada masyarakat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan prosedur yang berlaku.
f. Transparan: penanganan keluhan masyarakat dilakukan berdasarkan
mekanisme dan prosedur yang jelas dan terbuka, sehingga masyarakat yang
berkepentingan dapat mengetahui perkembangan tindak lanjutnya.