Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta :

dr. Yesika Okta Saputeri
No. ID dan Nama Wahana :
RSUD Datu Sanggul
Topik :
Hipertensi stage II et causa essensial + sindrom dispepsia
Tanggal (kasus) :
03 Oktober 2013
Nama Pasien :
Ny. S
No. RM :
Tanggal Presentasi :
06 Desember 2013 Pendamping : dr. Rini Restiyati
Tempat Presentasi :
RSUD Datu Sanggul
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Perempuan, usia 42 th, sakit kepala, riwayat menderita Hipertensi grade II. keluhan
Deskripsi :
disertai rasa nyeri di ulu hati sejak 1 hari sebelum masuk RS.

Tujuan :
Bahan
Bahasan :
Cara
Membahas :

Terkontrolnya tekanan darah, mencegah komplikasi Hipertensi.

Tinjauan Pustaka
Diskusi

Riset

Kasus

Presentasi dan Diskusi

Data

Nama : Ny. S
Pasien :
Nama Klinik : RSUD Datu Sanggul
Data Utama untuk Bahan Diskusi :

Audit

E-mail

Pos

No. Registrasi :
Telp :

Terdaftar sejak :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : hipertensi stage II + sindrom dispepsia

2. Riwayat Pengobatan : pasien sering membeli obat-obatan di warung kalau sakit. Hipertensi
tidak terkontrol.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien didiagnosa menderita hipertensi sejak 6 bulan yang
lalu.
4. Riwayat Keluarga : tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini
5. Riwayat Pekerjaan : ibu rumah tangga
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien suka makan makanan yang mengandung
makanan tinggi garam, makan tidak teratur dan tidak suka berolahraga.
7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) :
8. Lain-lain :

Daftar Pustaka :
1. Standar pelayanan medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.
2. Kapita Selekta Kedokteran

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Hipertensi grade II dan sindrom dispepsia
2. Tata laksana Hipertensi grade II dan sindrom dispepsia
3. Edukasi Hipertensi dan pencegahan komplikasi
4. Motivasi untuk kepatuhan berobat dan mengontrol tekanan darah.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Sakit kepala sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, tidak terasa berputar, terasa

seperti menekan di seluruh kepala. Sakit kepala disertai rasa berat di tengkuk.
keluhan rasa nyeri di ulu hati sejak 1 hari sebelum masuk RS. Keluhan ini juga
disertai dengan keluhan perut yang sering kembung, cepat kenyang,dan mual

Riwayat mata kabur tidak ada

Pasien sudah dikenal menderita hipertensi sejak 6 bulan yang lalu.

2. Objektif :
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran

: Compos mentis cooperatif

Tekanan darah :180/100 mmHg

Frekuensi nadi : 88x / menit
Frekuensi napas : 24x/ menit

: 36,8 0 C

Suhu
Status Internus
Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: JVP 5-2 cm H2O, kelenjar getah bening tidak membesar

THT

: Tidak ditemukan kelainan

Thorak :
Paru :
- Inspeksi : gerakan dinding dada simetris
- Palpasi : fremitus kiri = kanan
- Perkusi : sonor
- Auskultasi :

vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung :
- Inspeksi :

iktus tidak terlihat

- Palpasi :

iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

- Perkusi :
Batas atas :RIC II
Batas kiri

:1 jari medial LMCS RIC V

Batas kanan: linea sternalis dextra

- Auskultasi :
Abdomen :

irama teratur, bising tidak ada

 Inspeksi : distensi (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi: BU (+) normal
Punggung : deformitas tidak ada
CVA : nyeri tekan dan nyeri ketok tidak ada
Genitalia : tidak diperiksa
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2
Pemeriksaan Laboratorium :
Hb : 12,2 g/dL

Leukosit

: 6400/mm3

Ht

: 37%

Trombosit

: 204.000/mm3

hasil EKG : tidak ditemukan kelainan

3. Assesment (penalaran klinis) :

Hipertensi adalah tekanan darah sistolik 140 mmHg dan tekanan darah diastolik
90 mmHg pada seseorang yang sedang tidak makan obat hipertensi. Berdasarkan
penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan, yaitu : hipertensi esensial atau
hipertensi primer dan hipertensi sekunder atau hipertensi renal.
1. Hipertensi essensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya,
disebut juga hipertensi idiopatik. Terdapat sekitar 95 % kasus. Banyak faktor yang
mempengaruhinya seperti genetik, lingkungan, hiperaktivitas susunan saraf
simpatis, sistem renin angiotensin, defek dalam ekskresi Na, peningkatan Na
dan Ca intraselullar, dan faktor faktor yang meningkatkan resiko, seperti

obesitas, alkohol, merokok, serta polisitemia.

2. Hipertensi sekunder atau hipertensi renal. Terdapat sekiar 5 % kasus. Penyebab
spesifiknya diketahui, seperi gangguan estrogen, penyakit ginjal, hipertensi
vaskular renal, hiperaldosteronisme primer, dan sindrom chusing, dan lain lain.

Klasifikasi Tekanan Darah Berdasarkan Joint National Committee VII

Klasifikasi

TD sistolik

Normal

TD Diastolik

<120

dan

<80

Pre-hipertensi

120-139

atau

80-89

Hipertensi stage 1

140-159

atau

90-99

Hipertensi stage 2

>160

atau

>100

Gejala dyspepsia pada pasien ini yang berupa nyeri ulu hati, kembung, sering sendawa, mual,muntah
serta rasa cepat kenyang sesuai dengan literature kepustakaan untuk gejala gejala pada dyspepsia.
Beberapa penelitian baik nasional maupun internasional mengemukakan bahwa, setidaknya 70-80%
penyakit maag yang paling banyak ditemui merupakan maag fungsional. Maag yang bukan
disebabkan oleh gangguan pada organ lambungnya melainkan lebih sering dipicu oleh pola makan
yang kurang sesuai dan juga faktor psikis, stress atau kecemasan. Demikian juga halnya pada pasien
ini, sindrom dyspepsia pada pasien ini diduga disebabkan oleh stressor emosional dan pola makan
yang kurang teratur.
Namun, kita juga mesti berhati-hati. Meski jarang, kumpulan gejala yang dikenal sebagai dispepsia itu
bisa jadi merupakan penyakit serius seperti kanker lambung, maupun radang lambung dalam yang
bisa menyebabkan kebocoran saluran cerna.

4.

Plan :
Diagnosis :
Hipertensi grade II
Sindrom Dispepsia
Pengobatan :

Infus RL 20 TPM macro

Ranitidin 2x1ampul

Antasida 3x1C

Captopril 3x25mg

Pendidikan :
Kepada pasien dijelaskan, pengobatan pada penyakit ini bukan menyembuhkan
namun memperbaiki kualitas hidup pasien dan mencegah komplikasi jangka panjang
edukasi tentang penyakitnya, hal yang dapat meringankan atau memperberat penyakit,
diet yang diperlukan, latihan jasmani yang diperbolehkan, perawatan diri dan
pencegahan komplikasi.
Konsultasi : konsultasi untuk terapi gizi medis

Kegiatan

Periode

Hasil yang Diharapkan

Kepatuhan makan obat

Dua minggu sekali untuk

bulan I dan sebulan sekali
untuk selanjutnya

Terkontrolnya tekanan darah

Perbaikan kualitas hidup

Setiap dua minggu sekali

Pasien bisa menjalankan

aktivitas sehari-hari tanpa
adanya gejala dari penyakit

Latihan jasmani
Diet yang sesuai
Laboratorium

sekali sebulan

Edukasi

setiap kali kunjungan

Pemahaman pasien mengenai

komplikasi dari hipertensi
dan mengetahui bagaimana
penatalaksanaan awal
sebelum ke rumah sakit.

Nasihat

Setiap kali kunjungan

kualitas hidup membaik,

pasien memahami akan
penyakitnya dan komplikasi
yang mungkin timbul
sehingga menjalani
pengobatan dengan sebaikbaiknya

PORTOFOLIO

HIPERTENSI dan SINDROM DISPEPSIA

Presentan
Dr.Yesika Okta Saputeri

Pendamping
dr. Rini Restiyati

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

RSUD DATU SANGGUL
2013