LAPORAN JAGA Hari rabu 13 Mei 2015

SUPERVISOR
RESIDEN
JUMLAH PASIEN LAMA
JUMLAH PASIEN BARU
EXITUS

1.

:
:
:
:
:

dr. Andika Sitepu, SpJP (K)

dr. Arfian-dr. Andrico-dr.Roni
23 orang
1 orang
0 pasien

Lidia Master S. Simamora,

AAS
Dx : CHF Fc II ec Susp. PH primer

MR

641617

RINGKASAN PADA WAKTU PASIEN MASUK

RSUP H. ADAM MALIK MEDAN 13 Mei 2015 jam 03.40 WIB
NAMA LENGKAP: Lidia Master S. Simamora, 19 tahun 64 16 17
Ruangan: RIC
Cerita singkat berisi penemuan positif dari Anamnesa pemeriksaan jasmani
dan laboratorium yang menuju diagnosis
Pasien Kiriman RSU Swadana daerah Tarutung dengan diagnose CHF
ec ASD dd VSD dd Eisenmenger
KU: Sesak nafas
T :
- Hal ini dialami os sejak 1 tahun yang lalu, dirasakan semakin memberat
dalam 1 minggu terakhir. Awalnya sesak nafas timbul saat aktivitas
sedang seperti menyapu namun saat ini sesak nafas sudah dialami os
meskipun saat istirahat. Dalam 6 bulan terakhir ini sesak nafas disertai
dengan keadaan membiru pada tubuh terutama mulut dan jari-jari
tangan dan kaki. DOE (+), PND (-), OP (-), kaki bengkak (-). Riwayat kaki
bengkak (+). Os juga mengeluhkan sakit kepala dan terasa oyong
terutama bila keluhan sesak nafas muncul. Selama 1 tahun ini juga os
sudah > 3 x terjatuh tidak sadarkan diri secara tiba-tiba ketika sedang
beraktivitas.
- Os sebelumnya sudah pernah berobat ke RSUP HAM 1 minggu yang lalu
datang ke IGD dengan sesak nafas dan didiagnosa sementara dengan
CHF Fc II ec ASD dd VSD dengan susp. Eisenmenger. Namun karena pada
saat itu os masih status berobat umum, os pun PBJ dan dianjurkan
datang kembali bila sudah ada asuransi kesehatan. Obat pulang waktu
itu furosemid 1x40 mg, digoxin 1x0,25 mg, cefardoxil 1x500 mg.
- Riw. Kelahiran: os lahir PSP, cukup bulan, BB lahir 3500 gr, langsung
menangis, ditolong oleh bidan. Os merupakan anak pertama. Riw. Biru
saat lahir dan ketika kecil tidak dijumpai.
- Riwayat pengobatan os, os pada awalnya 1 tahun yang lalu berobat ke
RSU Tarutung dan dikatakan ada masalah pembesaran di jantung dan
diberikan obat namun os tidak tahu nama obatnya, karena dirasa
keluhan membaik os tidak kontrol berobat lagi. Os juga sempat berobat
herbal selama beberapa bulan namun keluhan sesak nafas malah
semakin sering dan timbul kaki bengkak. Pada bulan 8 tahun lalu os juga
sempat berobat ke RS di Tj. Morawa dan dikatakan os menderita
penyakit pembengkakan jantung, namun selama pengobatan keluhan
juga masih dirasakan.
- Pasien merupakan pasien baru di RSUP HAM, saat di IGD sesak nafas
masih dijumpai.
RPT : CHF
RPO : furosemid, digoxin, cefadroxil

Status presens
Sens: CM TD : 130/80 mmHg, HR: 76 x/i,reg RR: 22 x/i T: afebris SpO2: 8592%
Kepala: anemis (-/-), ikterik (-/-) , mukosa bibir sianosis
Leher : TVJ : R+2cmH2O
Thorax: Cor : S1 S2 (N) murmur (+) PSM grade 3/6 LLSB , Gallop (-)
Pulmo : SP :vesiculer, ST : ronkhi basah basal -/Abd
: soepel, BU (+) N, H/L/R : ttb
Extr
: akral hangat, Oedem pretibial -/-, clubbing finger +/+
Hasil EKG :
Irama sinus, QRS rate 83x/i, axis RAD, P pulmonal (+), defleksi negatif gel P di
V1 (+), PR int 0,20 s, QRS dur 0,08 s, R>S di V1, LV strain (+), VES (-)
Kesan : SR + RAD + Biatrial enlargement + Biventrikular hipertrofi
Chest X-ray :
CTR 62%, Seg Ao normal, Seg Po sulit dinilai , pinggang jantung
mendatar,apeks upward, kongesti (-), infiltrat (-)
Kesan : kardiomegali + apeks upward
Lab
: Hb 19,5 g% / Ht 60,4% / Leu 9.630 / Tromb 135.000
INR 2,34 / APTT 56,5 (32,9)/ TT 18,8 917)
Ureum 65.10/Creatinin 0,77
Na 130/ K 4,4 / Cl 102
PH 7,492/pCO2 24,9/ pO2 158/ HCO3 18,7/ Tot. CO2 19,4/ BE -2,7/ Sat O2
99,5%
Quick Look Echo :
- Atrial situs solitus
- AV-VA concordance
- Tidak tampak tanda-tanda ASD maupun VSD
- Katup-katup : TR mod-sev, PR mod
- IVS paradox
- Dimensi RA-RV dilatasi, PH (+), MPAP 45 mmHg
DIAGNOSA SEMENTARA

CHF Fc II ec Susp. PH Primer

PENGOBATAN
- Bed rest
- O2 2-4 l/i
- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i micro
- Diltiazem 2x30 mg

RENCANA PEMERIKSAAN :
- Ekokardiografi
- Kateterisasi jantung kanan
- Phlebotomi

DPJP

Prof.dr. A. Afif. Siregar,Sp. A (K), Sp. JP (K)