Borang Portofolio

Nama Peserta : dr. Marham

Nama Wahana : Rumkit Tk IV Zainul Arifin, Bengkulu
Topik : MALARIA
Tanggal (kasus) : 14 April 2015
Nama Pasien : Tn. R / 45 tahun
No. RM : 023630
Tanggal Presentasi : 09 juli 2015
Nama Pendamping : dr. Rianty
Tempat Presentasi : Rumkit Tk IV Zainul Arifin, Bengkulu
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Tn. R, 45 tahun, demam sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan setiap hari disertai menggigil selama 10-15 menit, kemudian
terasa panas dan berkeringat banyak. 1 hari SMRS pasien mulai mengeluh sakit kepala, nyeri otot dan sendi serta badan terasa lemas. Sesekali
pasien merasa mual namun tidak disertai muntah. Nyeri ulu hati (+), nafsu makan menurun. BAB dan BAK (+) Lancar.
Tujuan : menatalaksana pasien berdasarkan simptomatik dan mencegah keluhan yang berulang.
Bahan bahasan :
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara Membahas :
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Email
Pos
Data Pasien :
Nama : Tn. R/ 45 tahun
Nomor Registrasi : 023630
Nama Klinik : Rumkit Tk IV Zainul Arifin
Telp :
Terdaftar sejak :
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
-

Demam diertai menggigil, panas dan berkeringat.

Sakit kepala, sendi dan otot.
Mual dan nyeri ulu hati.
Badan terasa lemas
Nafsu makan menurun

2. Riwayat Pengobatan : pasien belum melakukan pengobatan sebelumnya

3.
4.
5.
6.

Riwayat Kesehatan/Penyakit : ini merupakan keluhan yang pertama kali dirasakan pasien. Alergi obat (-).
Riwayat Keluarga : Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara. Tidak ada anggota keluarga yang saat ini mengalami keluhan serupa.
Riwayat Pekerjaan : pasien merupakan seorang wiraswasta
Kondisi lingkungan sosial dan fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan) : Pasien tinggal bersama seorang istri dan dua orang anak. Keluhan

serupa (-)
7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : 1. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital sign :
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Suhu : 38.6o C
Frek. Nadi : 88 x/menit
Frek. Napas : 20 x/ menit
Status Generalis
Kepala : Rambut Hitam, lurus, tidak rontok
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
reflek cahaya (+/+), pupil isokor
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)
Telinga : Normotia, serumen (-/-)
Mulut : Bibir pucat (-), bibir kering (-), sianosis (-),
lidah kotor (-),stomatitis (-), tonsil hiperemis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar KGB (-)
Dada :
Inspeksi : Dada simetris (+), retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Fremitus ka=ki
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis (-)

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas Jantung d.b.n
Auskultasi : BJ I/II murni Reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Bising Usus ( + ) Normal
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+) epigastrik, Hepar/Lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Ektremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)
2. Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium (Tgl: 14 April 2015)
Darah Lengkap
Hemoglobin
: 14, gr%
Leukosit
: 11.600/mm3
Trombosit
: 210.000/mm3
Hematokrit
: 40 %
Parasitologi
DDR : ( + ) vivax.
Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)
1. Gudeline For The Treatment Of Malaria Second Edition. World Health Organization. 2010.
2. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Derektorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.

Departemen Kesehatan RI. Tahun 2008.

3. Rancangan Permenkes RI Tentang Pedoman Tatalaksana Malaria. Departemen Kesehatan RI. Tahun 2012.

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosa Malaria
2. Penatalaksanaan Malaria
3. Pencegahan Malaria

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjective
-

Demam disertai menggigil, panas dan berkeringat.

Sakit kepala, sendi dan otot.
Mual dan nyeri ulu hati.
Badan terasa lemas
Nafsu makan menurun
Tinggal didaerah endemis malaria.

Objektif :
Keadaan umum
Kesadaran
Vital sign :

: Pasien tampak sakit sedang

: Compos Mentis
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Suhu : 38.6o C
Frek. Nadi : 88 x/menit
Frek. Napas : 20 x/ menit

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium (Tgl: 14 April 2015)

Darah Lengkap
Leukosit
: 11.600/mm3
Parasitologi
: ( + ) vivax.
Assessment (Penalaran klinik)
Malaria adalah penyakit infeksi yang dapat bersifat akut maupun kronik, disebabkan oleh protozoa genus plasmodium yang
menyerang eritrosit dan ditandai dengan demam, menggigil, anemia, dan splenomegali.
Plasmodium malaria yang sering dijumpai ialah plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana (Benign Malaria).
Manifestasi klinis malaria tergantung pada imunitas penderita, tingginya transmisi infeksi malaria. Berat/ ringannya infeksi dipengaruhi
oleh jenis plasmodium (P. falciparum sering memberikan komplikasi), daerah asal infeksi (pola resistensi terhadap pengobatan), umur
(usia lanjut dan bayi sering lebih berat), ada dugaan konstitusi genetic, keadaan kesehatan dan nutrisi, kemoprofilaktis dan pengobatan
sebelumnya.
Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodic, anemia dan splenomegali. Masa inkubai bervariasi pada masingmasing plasmodium. Keluhan prodromal dapat berupa : kelesuan, malaise, sakit kepala, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan
tulang, demam ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan dan kadang-kadang dingin. Keluhan prodromal sering pada P. vivax dan
ovale. Sedang pada P. falciparum dam malariae keluhan prodromal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak.
Gejala klasik yaitu terjadinya triase malaria secara berurutan :
-

Periode dingin (15-60 menit) : mulai menggigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil

sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, diikuti dengan meningkatnya temperature,
Periode panas : muka penderita merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringat,
Periode berkeringat : penderita berkeringat banyak dan temperature turun, dan penderita merasa sehat.

PLANNING

Penegakan diagnosis Malaria

Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
laboratorium.3
A. Anamnesis
Keluhan utama pada malaria adalah demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot
atau pegal - pegal.
Pada anamnesis juga perlu ditanyakan:
1. riwayat berkunjung ke daerah endemik malaria;
2. riwayat tinggal di daerah endemik malaria;
3. riwayat sakit malaria/riwayat demam;
4. riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir;
5. riwayat mendapat transfusi darah.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Demam (>37,5 C aksila)
2. Konjungtiva atau telapak tangan pucat
3. Pembesaran limpa (splenomegali)
4. Pembesaran hati (hepatomegali)
5. Manifestasi malaria berat dapat berupa penurunan kesadaran, demam tinggi, konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, dan
ikterik, oliguria, urin berwarna coklat kehitaman (Black Water Fever ), kejang dan sangat lemah (prostration).
C. Pemeriksaan Laboratorium
Untuk mendapatkan kepastian diagnosis malaria harus dilakukan pemeriksaan sediaan darah. Pemeriksaan tersebut dapat dilakukan
melalui cara berikut.
Pemeriksaan tetes darah
- Tetesan preparat darah tebal : cara terbaik menemukan parasit malaria.
- Tetesan preparat darah tipis : digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium.
Tes antigen : P-F test
Mendeteksi antigen dari P. falciparum ( Histidine Rich Protein II ).

Tes serologi
Mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal.
Pemeriksaan PCR ( Polymerase Chain Reaction )
Sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitasmaupun spesifisitas nya tinggi.

Gambar 1. Alur penemuan penderita malaria

Pengobatan
Regimen Terapi Malaria
Sejak tahun 2004 obat pilihan utama untuk malaria falsifarum digunakan obat kombinasi derivat Artemisinin yang dikenal dengan
Artemisinin Combination Theraphy (ACT) Regimen yang dipakai saat ini adalah Artesunat dan Amodiakuin serta injeksi Artemeter untuk
malaria berat disamping injeksi Kina. Terapi antimalaria menggunakan kombinasi 2 atau lebih obat skizontosida darah yang memiliki
cara kerja berbeda. Penggunaan obat kombinasi terbukti lebih efektif dan menurunkan risiko resistensi.
Terapi dengan ACTs terdiri dari artemisinin dan derivatnya (artesunat, artemeter, dihidroartemisinin). Artemisinin dapat
membunuh parasit dan memperbaiki gejala dengan cepat dengan menurunkan jumlah parasit 100 1000 kali lipat per siklus aseksual.
Artemisinin dan derivatnya dieliminasi secara cepat, bila diberikan dalam kombinasi dengan obat lain yang juga memiliki eliminasi
secara cepat (seperti tetrasiklin, klindamisin), diperlukan 7 hari pengobatan. Namun bila diberikan dalam kombinasi dengan antimalaria

yang dieliminasi lambat, maka dapat diberikan dalam waktu yang lebih singkat, selama 3 hari. Artemisinin juga membunuh gametosit
sehingga menurunkan risiko transmisi penyakit.
Saat ini yang digunakan program nasional adalah derivat artemisinin dengan golongan aminokuinolin, yaitu:
1. Kombinasi tetap (Fixed Dose Combination = FDC) yang terdiri atas Dihydroartemisinin dan Piperakuin (DHP). 1 (satu) tablet FDC
mengandung 40 mg dihydroartemisinin dan 320 mg piperakuin. Obat ini diberikan per oral selama tiga hari dengan range dosis tunggal
harian sebagai berikut: Dihydroartemisinin dosis 2-4 mg/kgBB; Piperakuin dosis 16-32mg/kgBB
2. Artesunat Amodiakuin (ACT)
Kemasan artesunat amodiakuin yang ada pada program pengendalian malaria dengan 3 blister, setiap blister terdiri dari 4 tablet
artesunat @50 mg dan 4 tablet amodiakuin 150 mg.

A. Pengobatan malaria tanpa komplikasi

1. Pengobatan malaria falsifarum dan vivax
Pengobatan malaria falsiparum dan vivaks saat ini menggunakan ACT ditambah primakuin.
Dosis ACT untuk malaria falsiparum sama dengan malaria vivaks sedangkan obat primakuin untuk malaria falsiparum hanya
diberikan pada hari pertama saja dengan dosis 0,75 mg/kgBB dan untuk malaria vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kgBB.
Lini pertama pengobatan malaria falsiparum dan malaria vivaks adalah seperti yang tertera di bawah ini:
Lini pertama
DHP + Primakuin
Tabel 1. Pengobatan Lini Pertama Malaria falsiparum menurut berat
badan dengan DHP dan Primakuin

Tabel 2. Pengobatan Lini Pertama Malaria vivaks menurut berat badan

dengan DHP dan Primakuin

Dosis obat :

Dihydroartemisinin = 2 4 mg/kgBB
Piperakuin = 16 32 mg/kgBB
Primakuin = 0,75mg/kgBB (P. falciparum untuk1 hari )
Primakuin = 0,25 mg/kgBB (P. vivax selama 14 hari)

Atau

ACT + Primakuin
Tabel 3. Pengobatan Lini Pertama Malaria falsiparum menurut berat badan
dengan Artesunat + Amodiakuin dan Primakuin

Tabel 4. Pengobatan Lini Pertama Malaria vivaks menurut berat badan dengan
Artesunat + Amodiakuin dan Primakuin

Pengobatan malaria vivax yang relaps

Dugaan Relaps pada malaria vivaks adalah apabila pemberian primakuin dosis 0,25 mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14 hari
dan penderita sakit kembali dengan parasit positif dalam kurun waktu 3 minggu sampai 3 bulan setelah pengobatan.

Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) diberikan lagi regimen ACT yang sama tetapi dosis primakuin ditingkatkan
menjadi 0,5 mg/kgBB/hari.
Khusus untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dicurigai melalui anamnesis ada keluhan atau riwayat warna urin coklat
kehitaman setelah minum obat (golongan sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain-lain), maka pengobatan diberikan secara mingguan
selama 8-12 minggu dengan dosis mingguan 0,75mg/kgBB. Pengobatan malaria pada penderita dengan Defisiensi G6PD segera dirujuk
ke rumah sakit dan dikonsultasikan kepada dokter ahli
2. Pengobatan Malaria ovale
a. Lini Pertama untuk Malaria ovale
Pengobatan Malaria ovale saat ini menggunakan Artemisinin Combination Therapy (ACT), yaitu Dihydroartemisinin Piperakuin
(DHP) atau Artesunat + Amodiakuin. Dosis pemberian obatnya sama dengan untuk malaria vivaks
b. Lini Kedua untuk Malaria ovale
Pengobatan lini kedua untuk malaria ovale sama dengan untuk malaria vivaks.
3. Pengobatan Malaria malariae
Pengobatan P. malariae cukup diberikan ACT 1 kali per hari selama 3 hari, dengan dosis sama dengan pengobatan malaria
lainnya dan tidak diberikan primakuin
4. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivaks/P. ovale
Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivaks/P. ovale dengan ACT. Pada penderita dengan infeksi campur diberikan ACT
selama 3 hari serta primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB/hari selama 14 hari.
Tabel . Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivax/P. Ovale dengan DHP

Atau

Tabel . Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivax/P. Ovale dengan Artesunat + Amodiakuin

Artesunat = 4 mg/kgBB dan Amodiakuin basa = 10 mg/kgBB

5. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. malariae
Infeksi campur antara P. falcifarum dengan P. malariae diberikan regimen ACT selama 3 hari dan Primakuin pada hari I.
Terapi lain.
Infeksi P. vivax atau P. ovale
Daerah sensitif klorokuin
Klorokuin basa 150 mg
Hari I
: 4 tablet + 2 tablet ( 6 jam kemudian )
Hari II dan III : 2 tablet atau
Hari I dan II : 4 tablet,

Hari III
: 2 tablet
Terapi radikal : + primakuin 1x15 mg selama 14 hari
Pada pasien ini diberikan terapi :
-

IVFD RL 20 tetes/menit

Drip neurobion amp/kolf.

Paracetamol infus 1 fls (ekstra igd ).

Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam IV

Injeksi Cefotaxim 1 gram/12 jam IV

Paracetamol tablet 3 x 500 mg

Kloroquin 4 - 4 2 .
Edukasi :
-

Pencegahan terhadap gigitan nyamuk.

Memakai losion anti serangga yang mengadung DEET atau diethiltoluamide
Memakai obat nyamuk bakar atau semprot secara teratur
Fogging dan pengasapan secara teratur.
Pemakaian kelambu.
Penggunaan obat profilaksis malaria bila akan berpergian ke daerah endemis.
Memberi penjelasan tentang kemungkinan relaps dari malaria yang dapat terjadi pada masa akan datang.