SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU (SIPENMARU)

JALUR PROGRAM MINAT DAN PRESTASI (PMDP) TANPA TES FORM - 1

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2010/2011

A. Maksud dan Tujuan

Memberi kemudahan bagi lulusan dan siswa SMU yang berprestasi menjadi mahasiswa baru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta atau
Calon Ahli Madya Kesehatan tanpa tes (tertulis) pada :
a. Jurusan Gizi
b. Jurusan Kesehatan Gigi
c. Jurusan Kesehatan Lingkungan

B. Waktu Pendaftaran, Seleksi dan Pengumuman

1. Waktu Pendaftaran : 1 Maret s.d 14 Mei 2010, Pukul 09.00 s.d 15.00 WIB
2. Waktu Seleksi Administrasi : Dilakukan 1 (satu tahap) untuk Jurusan Gizi, Jurusan Kesehatan Gigi dan Jurusan
Kesehatan Lingkungan
3. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi : Minggu ke-3 bulan Mei 2010
4. Seleksi Kesehatan dan Pengumuman : Minggu ke-4 bulan Mei 2010
hasil Uji Kesehatan
5. Daftar Ulang : Minggu Pertama bulan Juni 2010

C. Tempat Pendaftaran
a. Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta
Jln. Tatabumi No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta 55293 - Telp / Fax. (0274) 617601
b. Jurusan Gizi
Jln. Tatabumi No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta Telp / Fax. (0274) 617679
c. Jurusan Kesehatan Gigi
Jln. Kyai Mojo 56 Pingit, Yogyakarta - Telp / Fax. (0274) 514306
d. Jurusan Kesehatan Lingkungan
Jln. Tatabumi No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta 55293 - Telp / Fax. (0274) 560962

D. Persyaratan Pendaftaran
Jurusan yang dipilih
No Jenis dan Uraian Persyaratan Gizi Kes. Gigi Kes. Lingk
1 Siswa kelas III atau lulusan tahun 2009 - 2010, raport semester II dan V untuk semua √ √ √
mata ajar tidak ada nilai ≤ 5
2 Rata-rata nilai raport smt II – V adalah 7,0 untuk jenis sekolah dan mata ajar:
SMA / MAN IPA : Fisika atau Matematika, Kimia, dan Biologi √ √ √
3 Berbadan sehat dan tidak buta warna (akan dilakukan tes kesehatan setelah lulus √ √ √
seleksi administrasi)

E. Biaya Pendaftaran
Biaya pendaftaran Rp. 75.000,- (tujuh puluh lima ribu rupiah) dibayarkan melalui Bank Tabungan Negara (BTN) Cabang
Yogyakarta, Jl. Jenderal Sudirman No. 71 Yogyakarta, No. Rek. 00005.01.50.043825.4 a.n Poltekkes Depkes Yogyakarta.

F. Mekanisme Pendaftaran dan Seleksi

1. Pendaftaran dapat secara kolektif melalui sekolah, atau perseorangan. Setiap pendaftar hanya boleh memilih salah satu Jurusan
tersebut butir A, dan tidak boleh pindah ke jurusan lain.
2. Pendaftar mengisi Form – 2 sambil menyerahkan pas foto terbaru ukuran 4x6 cm berwarna dengan background merah, fotocopi
raport semester II – V yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah atau Notaris dan fotokopi bukti pembayaran di Bank.
3. Berkas pendaftaran dapat dikirim kolektif melalui sekolah atau perseorangan ke Panitia Sipenmaru (lihat poin C), dan telah diterima
paling lambat tanggal 14 Mei 2010 Pukul 15.00 WIB.
4. Jika dikirim melalui pos, fotokopi bukti setor biaya pendaftaran dari bank harap dilampirkan pada berkas pendaftaran.
5. Panitia melakukan seleksi administrasi dan hasilnya akan segera dikirim ke pendaftar, atau melalui sekolah jika pendaftaran kolektif
lewat sekolah atau dapat dilihat pada web http://kemahasiswaanpoltekkesjogja.blogspot.com
6. Bagi peserta yang dinyatakan lulus seleksi administrasi diwajibkan mengikuti Uji Kesehatan, apabila tidak mengikuti uji kesehatan
dinyatakan gugur. Waktu pelaksanaan Uji Kesehatan dapat lihat pada poin B butir 4.
7. Dalam surat pemberitahuan tersebut butir 5, akan diumumkan pula waktu dan persyaratan daftar ulang (termasuk biaya pendidikan)
bagi calon mahasiswa baru jalur PMDP.

G. Lain-Lain
a. Pengumuman hasil seleksi dapat dilihat di sekolahnya masing-masing (bagi yang mendaftar kolektif) / di Kampus Poltekkes
Yogyakarta dan di web http://kemahasiswaanpoltekkesjogja.blogspot.com
b. Bagi pendaftar Sipenmaru Jalur PMDP yang dinyatakan diterima, TIDAK diperkenankan mendaftar kembali melalui Sipenmaru
Jalur Umum
c. Bagi pendaftar yang tidak diterima, dapat mengikuti Sipenmaru Jalur Umum (dengan tes tulis), yang pendaftarannya
direncanakan bulan Mei – Juni 2010 ( tanggal ditetapkan kemudian ).
d. Hal lain yang belum jelas dapat ditanyakan pada bagian Publikasi Panitia Sipenmaru Jalur PMDP Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta, telp. (0274) 617601, Abd. Hadi K, (HP. 08122729039), atau ke kontak person masing-masing jurusan :
• Jurusan Gizi : Nur Hidayat (0274)7425747, Setyowati (HP 081328470090)
• Jurusan Kesehatan Gigi : Taadi (HP 08156873289), Suharjono (HP 08122743176)
• Jurusan Kesehatan Lingkungan : Sri Puji Ganefati (HP 08157918921), Sigid Sudaryanto (HP 081329200063)
Y
Yogyakarta, Februari 2010
Direktur Poltekkes Kemenkes Yogyakarta,

TTD
DR. Hj. Lucky Herawati, SKM, MSc.
Dr. Lucky Herawati, SKM, M.Sc
NIP 195308081975032001 NIP. 19530808 1975032001
 FORM - 2
FORMULIR PENDAFTARAN SIPENMARU JALUR PMDP
POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2010/2011 NO :

(diisi panitia)
(Diisi dengan huruf balok)
I. DATA UMUM
Nama pendaftar
Jenis kelamin
Tinggi badan cm.
Tempat/ tanggal lahir
Alamat tinggal/korespondensi

Telp/HP : _____________
Nama sekolah
Alamat sekolah

Telp : ______________
Nama orangtua/wali*)
Pekerjaan orangtua/wali *)
Alamat orangtua/wali *)

Telp/HP : _______________
Jumlah saudara/anak ke ________ orang. Anak ke __________
II. JURUSAN YANG DIPILIH
III. KEMAMPUAN AKADEMIK
Nama mata ajar Nilai pada semester Rerata nilai Keterangan
dengan nilai rerata = 7 II III IV V
1. Fisika Mata ajar yang diisi
2. Matematika sesuai dengan
persyaratan jurusan
3. Kimia yang dipilih (PMDP-
4. Biologi form 1, point D)
5. Bahasa Indonesia
6. Bahasa Inggris
IV. HOBI DIBIDANG OLAH RAGA, SENI, ILMIAH, ORGANISASI
1.
2.
3.
4.
V. LAIN-LAIN
Prestasi di luar bidang akademik :

2. Transportasi yang digunakan ke kampus :

3. Setelah menjadi mahasiswa, akan tinggal:bersama orangtua / kost / asrama*)
Catatan :
1. Isi dengan menggunakan huruf balok. *) = coret yang tidak perlu
2. Penyerahan formulir yang telah diisi harus dilampiri fotokopi raport semester II – V yang telah dilegalisir oleh Kepala
Sekolah atau Notaris, dan bukti setor biaya pendaftaran.
3. Jika diperlukan, formulir ini dapat diperbanyak terlebih dahulu.

…………………,………………….2010
Pendaftar
Pas photo warna
4 x 6 cm

…………………………………….