PEMERINTAH KABUPATEN

TULUNGAGUNG
KECAMATAN KEDUNGWARU
DESA NGUJANG
Jl. Abdul Rahman Saleh, No.7, Ngujang-Tulungagung, Kode Pos
66228

Tulungangung, 27 Nopember 2014

Nomor
: 640/435/402.19/2014
Kepada:
Sifat
: Penting
Bapak Menteri Pemuda Dan Olahraga
Lampiran
: 1 (satu) bendel
Republik Indonesi
Perihal
: Permohonan Bantuan Dana
Pembangunan Sarana Olahraga
JAKARTA

Yth.

Di

Bersama ini disampaikan dengan hormat kepada Bapak Menteri

Pemuda Dan Olahraga Republik Indonesia, bahwa untuk mengembangkan
aspek kebugaran jasmani, ketrampilan gerak, ketrampilan berpikir kritis,
ketrampilan social,stabilitas emosional tindakan moral aspek pola hidup
sehat dan pengenalan lingkungan bersih maka peningkatan sarana
prasarana olahraga menjadi hal yang penting dan mendesak.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dukungan anggaran
guna peningkatan srana olahraga di Desa Ngujang Kecamatan
Kedungwaru Kabupaten Tulungangung sebesar Rp 300.000.000,- (Tiga
ratus juta rupiah) dengan rincian sebagaimana terlampir dalam proposal
ini.
Demikian permohonan ini kami buat atas perhatian dan bantuan
Bapak Menteri Pemuda Dan Olahraga Republik Indonesia, kami sampaikan
terima kasih
Mengetahui
KEPALA DESA NGUJANG
KETUA PANITIA
PEMBANGUNAN
SUPARDI, S.Pd

HENDRI TRISTANTO
CAMAT KEDUNGWARU

Drs. ANGGONO, DH.MM

Panitia Tingkat 1
NIP.19690321 198809
1 002

PEMERINTAH KABUPATEN
TULUNGAGUNG
KECAMATAN KEDUNGWARU
DESA NGUJANG
Jl. Abdul Rahman Saleh, No.7, Ngujang-Tulungagung, Kode Pos
66228

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/473/402.19/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: SUPARDI, S.Pd.

Jabatan

: Kepala Desa Ngujang

gkan bahwa

: Bidang tanah yang digunakan untuk lapangan olahraga terlatak

pada Dusun Tri Mulyo RT 01 RW 05 Persil 18 d II seluas 1.26 Ha adalah
benar benar milik Pemerintah Desa Ngujang Kecamatan Kedungwaru
Kabupaten Tulungagung. Surat keterangan ini dipergunakan untuk
kelengkapan administrasi proposal permohonan bantuan pembangunan
sarana olahraga pada Kementrian Pemuda Dan Olahraga Republik
Indonesia.

ian Surat keterangan ini agar menjadi periksa dan dipergunakan untuk seperlunya.
Ngujang, 16 Desember 2014
KEPALA DESA NGUJANG

SUPARDI, S.Pd

DESA NGUJANG KECAMATAN KEDUNGWARU

KABUPATEN TULUNGANGUNG

I. Latar Belakang
Guna meningkatkan prestasi serta kepedulian masyarakat dalam
berolahraga perlu didukung oleh campur tangan dari pemerintah, serta
kemandirian masyarakat dalam berolahraga.
Selama ini masyarakat banyak yang mengeluhkan dengan sarana
prasarana olahraga yang ada di Desa Ngujang Kecamatan Kedungwaru
Kabupaten Tulungagung sangatlah kurang, sehingga didalam prestasi
serta kesadaran dalam berolahraga sangat minim prestasi. Dengan
didukung sarana prasarana yang memadai sangat diharapkan dapat
mencari bibit-bibit atlet dari bawah sehingga dapat mengangkat derajat

serta status sosial yang ada di Desa Ngujang Kecamatan Kedungwaru

Kabupaten Tulungangung.
Srana dan prasarana olahraga yang lengkap dapat menjadi pusat
kegiatan ekonomi baru akan membawa perubahan pada masyarakt
sekitar. Oleh karena itu adanya ekonomi baru dapat meningkatkan taraf
derajat kehidupan yang layak.

II.

Maksud dan Tujuan

a.Maksud
Maksud permohonan bantuan sarana dan prasarana olahraga dapat
memanfaatkan lahan yang sudah ada sehingga dapat memberdayaan
masyarakat sekitar serta meningkatkan taraf hidup social masyarakat
Desa Ngujang.
b. Tujuan
Tujuan permohonan bantuan sarana dan prasarana olahraga adalah agar
masyarakat Desa Ngujang dan sekitar dapat menyalurkan prestasi serta
kemampuan untuk memunculkan prestasi yang baru dibidang olahraga.
Jenis dan Jumlah Bantuan
Jenis bantuan yang ada diharapkan berupa dana bantuan kelengkapan
sarana lapangan olahraga sepak bola sebesar Rp 300.000.000 (tiga ratus
juta rupiah) digunakan untuk :
1. Pembangunan ruang ganti dan panitia
2. Pembangunan kamar mandi dan wc
3. Pembangunan pagar pembatas dengan tinggi 1 M panjang 150 M
4. Pemerataan tanah permukaan lapangan dan penanamn rumput baru
5. Pembelian mesin pemotong rumput dan mesin pompa air
6. Pemasangan gawang yang berstandard

III.

Kondisi Sekarang
Hanya tanah lapang dengan luas 14.000 M yang belum dilengkapi
dengan kelengkapan olahraga yang memadai sebagaimana foto dibawah
ini.

IV.

Lokasi Pembangunan
Lapangan Desa berlokasi di Dusun Tri Mulyo RT 01 RW 05 Desa Ngujang
Kecamatan Kedungwaru Kabupaten Tulungagung Provinsi Jawa Timur.

V.

Kondisi Yang Diharapkan

Dengan keberadaan lapangan yang multi finensi dan layak dapat
bermanfaat. Sebagai sarana penunjang pembinaan serta pencarian bakat
serta pusat ppelatihan berolahraga.

VI.

Susunan Panitia Pembangunan dan Revitalisasi Sarana Olahraga

VII.

No
1

NAMA
H. BAMBANG ASMORO

SUPANGAT

JABATAN
Penanggung
Jawab
Penasehat

SUGIYONO

Ketua

SUTRISNO

Sekretaris

SAEFUDIN

Bendahara

SURATMAN

TEGUH WIYONO

Seksi
Pembangunan
Seksi Humas

SAYUTI

Seksi Pelaksana

LAHURI

Seksi Keamanan

10

SAYIDIN

11

SABAR

Seksi
Perlengkapan
Seksi
Perlengkapan

KETERANGAN

RENCANA ANGGARAN BIAYA

N

JENIS PEKRJAAN

VOLUME

SATUAN

HARGA RP

JUMLAH RP

O
1

Ruang Ganti

Unit

50.000.000

100.000.000

Gudang dan MCK

Unit

25.000.000

50.000.000

PagarPembatas

150 M

M2

200.000

30.000.000

Tanah Uruk

500

M2

100.000

50.000.000

Papan Score

Paket

10.000.000

10.000.000

Besi Gawang

Paket

7.500.000

7.500.000

Rumput

500

M3

25.000

12.500.000

Mesin Pemotong Rumput

Unit

5.000.000

5.000.000

Mesin Pompa Air dan Pipa

Slang Splayer

Paket

35.000.000

35.000.000

JUMLAH

300.000.00
0

VIII.
Demikian proposal ini dibuat besar harapan kami Bapak Menteri Mengabulkan permohonan ini atas
perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Tulungagung, 07 januari 2015

Kepala Desa NGUJANG

SUPARDI.SPd

PEMERINTAH KABUPATEN
TULUNGAGUNG
KECAMATAN KEDUNGWARU
DESA NGUJANG
Jl. Abdul Rahman Saleh, No.7, Ngujang-Tulungagung, Kode Pos
66228

SURAT PERNYATAAN
TANAH TIDAK DALAM SENGKETA
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ngujang Kecamatan Kedungwaru Kabupaten
Tulungangung Provinsi Jawa Timur dengan ini menyatakan bahwa tanah lapangan yang akan dibangun
dan direvialisasi menjadi sarana olahraga tidak dalam sengketa apapun karena tanah tersebut adalah
tanah milik Pemerintah Desa Ngujang Kecamatan Kedungwaru Kabupaten Tulungagung.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ngujang, 07 Januari 2015

Kepala Desa Ngujang

SUPARDI.SPd

PANITIA PEMBANGUNAN

REVITALISASI SARANA OLAHRAGA

DESA NGUJANG
KECAMATAN KEDUNGWARU KABUPATEN
TULUNGAGUNG
Jl. Abdul Rahman Saleh, No.7, Ngujang-Kedungwaru, Kode Pos
66228

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN KEGIATAN
PEMBANGUNAN
REVITALISASI SARANA OLAHRAGA
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Panitia Pembangunan
Revitalisasi Sarana Olahraga Desa Ngujang, atas nama seluruh anggota
dan masyarakat Ngujang sanggup dan bersedia menyelesaikan pekerjaan
dengan sebaik-baiknya.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ngujang,
Januari 2015
Kepala Desa Ngujang

07

SUPARDI.SPd