I.

PENGKAJIAN
A.
IDENTITAS KLIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Agama
Suku/bangsa
Tanggal masuk RS
Diagnosa Medis
No. RM

IDENTITAS
:Tn. I
:Laki-Laki
:71 th
:Jl. Simpang Kertak Baru Hulu no 9 RT 7 Banjarmasin
:::Menikah
:Islam
:Banjar/Indonesia
:18-8-2014
:SNH
:03.14.42

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama
: Ny N
Jenis kelamin
:Perempuan
Umur
:42
Pekerjaan
:Alamat
: Jl. Simpang Kertak Baru Hulu no 9 RT 7 Banjarmasin
Hubungan dengan klien
:Keluarga
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian tanggal 19 juni 2014 , klien masuk dengan keluhan penurunan
kesadaran

2. Riwayat Kesehatan/penyakit Sekarang

Pada saat pengkajian tanggal 19 juni klien mengalami penurunan kesadaran, ketika
terjadi penurunan kesadaran, klien langsung dibawa ke rumah sakit. setelah diperiksa
, klien didagnosa menderita SNH ( Stroke Non Hemoraggik)

3. Riwayat Kesehatan/penyakit Dahulu

Pada saat pengkajian tanggal 19 juni 2014, pasien mempunyai riwayat penyakit
diabetes mellitus, peningkatan fungsi ginjal, dan TB paru yang tidak aktif

4. Riwayat Kesehatan/penyakit Keluarga

Pada saat pengkajian tanggal 19 juni 2014, Keluarga mengatakan tidak mempunyai
riwayat penyakit stroke
C.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
T:
P:
R:
BP:
GCS : E1V2M5
Kesadaran : Sopor
2. Kulit
Kulit terlihat kering, teraba agak kasar, turgor kulit kembali kurang dari 2 detik, kulit
berwarna kuning langsat
3. Kepala dan Leher
Bentuk kepala simetris , tidak ada pelebaran vena jugularis, pembesaran kelenjar tiroid,
pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada keterbatasan gerak leher

4. Penglihatan dan Mata

Bentuk mata simetris, konjungtiva normal, daya akomodasi mata bagus
5. Penciuman dan Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada sumbatan pada rongga hidung, pada hidung
terpasang NGT
6. Pendengaran dan Telinga
Bentuk telinga simetris, rongga telinga bersih
7. Mulut dan Gigi
Mukosa bibir agak kering, karena penurunan kesadaran klien tidak mampu menelan,
dibantu dengan NGT
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Bentuk dada simetris, tidak ada gangguan saat inspirasi dan ekspirasi, bunyi paru saat
diperkusi resonan, saat auskultasi bunyi inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, tidak ada
suara tambahan, CRT < 2 detik.
9. Abdomen
Inspeksi: tidak ada pembesaran pada abdomen
Palpasi: tidak ada nyeri tekan .
Perkusi: timpani
Auskultasi: 4x permenit
10. Genetalia dan Reproduksi
Pada genetalia terpasang dower kateter
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
karena penurunan kesadaran klien tidak dapat bergerak mengikuti namun bisa bergerak
saat di beri rangsangan nyeri

D.

KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan Istirahat
Di rumah : klien mampu melakukan aktivitas sehari hari, tidur 8 jam sehari.
Di RS: Klien tidak mampu melakukan aktivitas sehari hari karena penurunan
kesadaran, klien dalam keadaan sopor
2. Personal Hygiene
Di rumah : Klien mandi 2 kali sehari pagi dan sore hari
Di RS : klien diseka 1 kali sehari dipagi hari
3. Nutrisi
Di rumah : klien makan nasi , sayur dan lauk 3 kali sehari
Di RS : Klien diberi nutrisi susu rendah gula 6 kali sehari dengan takaran 200cc melalui
NGT
4. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di rumah : TK
Di RS : klien BAK melalui kateterdengan rata rata volume per 8 jam 500cc , dan tidak
BAB di popok 2hari sekali
5. Seksualitas
TK
6. Psikososial
Hubungan sosial klien dengan masyarakat bagus
7. Spiritual
Klien mempunyai spiritual yang kuat , saat di RS tangan klien sesekali terlihat
bertasbih

E.

DATA FOKUS
Data subyektif : Data objektif
1. Inspeksi
:

F.

2. Palpasi

3. Perkusi

4. Auskultasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan

-Hemoglobin
-Leukosit
-Eritrosit
-Trombosit
-Hematokrit
-PT
-APIT
-Glukosa Darah
Sewaktu
-Ureum
-BUN
-Creatinin
-SGOT
-SGPT
G.

TERAPI FARMAKOLOGI

Hasil
9,5 (-)
6300
4,32(-)
38400(+)
29,6(-)
9,4(-)
27,6
85
18,29(-)
8,55(-)
0,65
19
22

Satuan
Gr/dl
/ul
Juta/ut
/ul
%
Detik
Detik
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
u/l
u/l

Rujukan
11,5-15,5
4000-11.000
4,50-5,50
150000-350000
35,0-45,0
10,5-14,5
25,0-31,3
<200
20,00-50,00
10,00- 20,00
0,50-1,20
<31
<32

Diisi tentang daftar obat yang diberikan kepada klien (jenis obat, cara pemberian, waktu
pemberian, dosis). Setiap perubahan terapi pengobatan dicatat sesuai dengan hari dan
tanggal pemberian.

II. ANALISA DATA

NO
1.

DATA

MASALAH

ETIOLOGI

- Diisi dengan data subjektif

dan objektif
DS :
Data yang diperoleh dari
ungkapan langsung klien
atau keluarga.

- Masalah yang muncul

sesuai dengan data yang
didapatkan
- Ditulis dalam bentuk
label diagnosis
keperawatan merujuk
pada diagnosis
keperawatan NANDA

- Etiologi/faktor yang
berhubungan dari
masalah/diagnosis
keperawatan yang
didapatkan dari hasil
analisis patofisiologi
penyakit
- Hanya diisi bila
termasuk dalam
diagnosis
keperawatan
aktual,beberapa
diagnosis
keperawatan sindrom
dan kesejahteraan

DO:
Data yang didapatkan dari
hasil pengkajian perawat dan
dari data lain (pemeriksaan
oleh tenaga kesehatan lain,
pemeriksaan penunjang).
- Khusus untuk diagnosis
keperawatan resiko,
kolom ini diisi dengan
faktor-faktor resiko

Prioritas Masalah:
Diisi sesuai dengan masalah-masalah yang didapatkan di analisa data, ditulis dalam bentuk
diagnosa keperawatan lengkap (masalah+etiologi), disusun berdasarkan masalah mana yang perlu
mendapat penanganan utama.
1.
2.
3.

III. PERENCANAAN/PLANNING
NO

HARI/
TANGGAL

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Diisi dengan diagnosis
keperawatan beserta data
(data subjektif dan obyektif;
faktor-faktor resiko)

PERENCANAAN
TUJUAN
- NOC
- Kriteria evaluasi
- Target waktu

INTERVENSI
- NIC
- Aktivitas keperawatan
- Menggunakan kata kerja aktif atau
perintah

RASIONAL
Rasionalisasi/alasan ilmiah dari
aktivitas keperawatan yang
ditentukan oleh perawat

IV. IMPLEMENTASI
NO

HARI/
TANGGAL

PUKUL

NO.
DIAGNOSIS
KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI
TINDAKAN

Menggunakan kata kerja (awalan me - ), Evaluasi setiap respon klien terhadap setiap
disesuaikan dengan aktivitas keperawatan yang aktivitas keperawatan yang dilakukan perawat
telah ditentukan dan keadaan klien.
segera setelah tindakan.

PARAF

V. EVALUASI

NO

HARI/
TANGGAL

PUKUL

NO.
DIAGNOSIS
KEPERAWATAN

EVALUASI
S: evalusi semua tindakan berupa data subjektif secara keseluruhan sesuai dengan diagnosa yang
ditentukan.

O: evaluasi semua tindakan berupa data objektif secara keseluruhan sesuai dengan diagnosa yang
ditentukan.

A: penilaian perawat terhadap semua tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi satu masalah
keperawatan, apakah masalah teratasi, teratasi sebagian atau teratasi seluruhnya.

P: diisi intervensi-intervensi yang harus harus dilakukan pada hari/shift berikutnya.

1.
2.
3.
.

PARAF