Lampiran 3

INFORMED CONSENT

Setelah memperoleh informasi baik secara lisan dan tulisan mengenai penelitian
yang berjudul : Faktor yang mempengaruhi perilaku seksual remaja SMA
XXX Bandar Lampung
yang akan dilakukan oleh Nama dan informasi tersebut telah saya pahami
dengan baik mengenai manfaat, tindakan yang akan dilakukan, keuntungan dan
kemungkinan ketidak nyamanan yang mungkin akan dijumpai, saya :
Nama

Umur

Alamat

Setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian tersebut.

Bandar Lampung,
Peneliti

( nama )

Maret 2015

Responden,

()

Lampiran 4

NOMOR
KUESIONER

KUESIONER PENELITIAN
Faktor yang mempengaruhi perilaku seksual remaja SMA XXX Bandar
Lampung

A. Pertanyaan
1. Pernakah orangtua anda memberikan nasihat seputar masalah
perilaku seksual?
a. Pernah b. Tidak Pernah
2. Apakah anda memiliki perangkat yang dapat terhubung dengan
internet?
a. Ya

b.Tidak

3. Berapakah penghasil orangtua anda dalam satu bulan?

a. >Rp. 1.856.000

b. 1.856.000

4. Apakah anda pernah menonton/melihat/mendengar tindakan yang

berhubungan dengan seks?
a. Pernah b. Tidak Pernah
5. Apakah teman anda pernah mengajak atau bercerita hal yang
berhubungan dengan seks?
a. Pernah b. Tidak pernah
6. Apakah anda pernah melakukan tindakan atau yang menjurus ke
tindakan seksual (Mencium/meraba/melakukan hubungan seksual)?
a. Pernah b.Tidak pernah