Nama
NIM
: 11-2010-072
: Tn. H
Umur
Jenis kelamin
: Laki-laki
Status perkawinan
: Menikah
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
Dikirim oleh
:-
No CM
: 24-41-26
Dirawat diruang
: Rawat jalan
PASIEN DATANG KE RS
Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan
Dibawa oleh keluarga : ya / tidak
II. SUBJEKTIF
Autoanamnesis, tanggal : 29 November 2011, pukul : 12.30 WIB
Keluhan utama
Nyeri dibahu kanan sejak 6 bulan yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri di bahu kanan sejak 6 bulan yang lalu. Awalnya
pasien hanya merasa capek dan pegal, namun lama kelamaan mulai terasa nyeri saat pasien
menggerakkan tanganya. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, menjalar sampai siku kanan
dan nyeri memberat apabila pasien mengangkat barang yang agak berat. Pasien mengatakan
bahwa dulu, nyeri terasa berkurang bahkan hilang selama beberapa jam bila ia memijat
telapak tangannya, namun sekarang nyeri dirasakan sepanjang hari, lebih nyeri apabila udara
dingin, tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan tidak hilang dengan pijatan. Pasien juga
mengeluh gerakan tangan kanannya yang dulu hanya nyeri saat mengangkat tangan menjadi
terbatas kesegala arah terutama saat menyisir rambut dan memakai kameja. Adanya
kelemahan pada tangan kanan disangkal.
Pasien mengatakan bahwa nyeri seperti ini baru pertama kali dialami pasien. Pasien
pernah berobat ke RS di Semarang, diberikan beberapa buah pil tapi nyeri hanya hilang
selama 1-2 hari dan nyeri muncul kembali apabila pasien tidak meminum obat. Pasien juga
pernah melakukan fisioterapi 2 kali namun menurut pasien tidak ada perbaikan.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat darah tinggi sejak 5 tahun lalu, mengaku kontrol teratur, dan minum obat
teratur yaitu Amlodipin 2 x 10 mg. Tekanan darah rata-rata pasien selama ini
Riwayat Kebiasaan
Sehari-hari pasien bekerja di toko nya sendiri, hanya melakukan aktivitas ringan
namun terkadang pasien juga mengangkat kardus yang beratnya 10 kg. Pasien rutin
berolahraga jalan santai 2-3 kali seminggu. Pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok,
mengkonsumsi minuman keras.
Riwayat sosial, ekonomi, pribadi
Sosial : baik
Ekonomi: cukup
Pribadi: Wajar
III. OBJEKTIF
1. Status Presens
Kesadaran
TD
Nadi
: 82 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu
: afebris
Kepala
Leher
Paru
Jantung
Abdomen
2. Status Psikikus
Cara berpikir
: normal
Perasaan hati
: Normotim
Tingkah laku
: wajar
Ingatan
: baik
Kecerdasan
: cukup
3. Status neurologikus
Kepala
i. Bentuk
: normocephali
: (-)
iii. Simetris
: (+)
iv. Pulsasi
: (+)
Leher
i. Sikap
: simetris
ii. Pergerakan
: bebas
: (-)
Nervus kranialis
i. N. I
kanan
kiri
Subjektif
normosmia
normosmia
Dengan bahan
kanan
kiri
Tajam penglihatan
> 1/60
> 1/60
Lapangan penglihatan
luas
luas
Melihat warna
baik
baik
Fundus okuli
tidak dilakukan
ii. N. II
iii. N. III
kanan
kiri
Pergerakan bulbus
baik
baik
Strabismus
(-)
(-)
Nistagmus
(-)
(-)
Exophtalmus
(-)
(-)
Pupil Besar
3 mm
3 mm
bulat
bulat
(+)
(+)
Refleks konversi
(+)
(+)
Diplopia
(-)
(-)
kanan
kiri
(ke bawah-keluar)
normal
normal
Sikap bulbus
baik
baik
Melihat kembar
(-)
(-)
kanan
kiri
Membuka mulut
normal
normal
Mengunyah
normal
normal
Menggigit
normal
normal
Refleks kornea
(+) normal
(+) normal
Sensibilitas
(+)
(+)
kanan
kiri
normal
normal
Sikap bulbus
baik
baik
Diplopia
(-)
(-)
Bentuk
iv. N.IV
Pergerakan mata
v. N.V
vi. N.VI
vii. N.VII
kanan
kiri
Mengerutkan dahi
normal
normal
Menutup mata
normal
normal
Memperlihatkan gigi
normal
normal
Tidak dilakukan
tidak dilakukan
kanan
kiri
Tes arloji
dapat didengar
dapat didengar
Weber
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Rinne
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Swabach
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Cara berjalan
pincang
viii. N.VIII
ix. N.IX
kanan
kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Sensibilitas
tidak dilakukan
tidak dilakukan
kanan
kiri
normal
normal
x. N.X
Arcus pharynx
Bicara
normal
Menelan
baik
Nadi
normal, reguler
xi. N.XI
kanan
kiri
Mengangkat bahu
(+)
Memalingkan kepala
(+)
(+)
kanan
kiri
xii. N.XII
(+)
Pergerakan lidah
Baik
Tremor lidah
(-)
Artikulasi
Baik
ii. Duduk
: tegak
: normal
: bebas
b. Sensibilitas
kanan
kiri
Taktil
(+)
(+)
Nyeri
(+)
(+)
Thermi
tidak dilakukan
tidak dilakukan
c. Refleks
Refleks kulit perut atas
: (+)
: (+)
: (+)
Refleks kremaster
: tidak dilakukan
kanan
kiri
Pergerakan
(+) terbatas
(+) bebas
Kekuatan
5-5-5-5
Tonus
hipertonus
normotonus
Atrofi
(+)
(-)
kanan
kiri
Taktil
(+)
(+)
Nyeri
(+)
(+)
Thermi
tidak dilakukan
tidak dilakukan
kanan
kiri
Biceps
++
++
Triceps
++
++
Radius
++
++
Ulna
++
++
b. Sensibilitas
c. Refleks
5-5-5-5
Tromner-hoffman
Dinamis
Palpasi
Pemeriksaan fungsi:
-
Kanan
Kiri
Fleksi
< 180o
>180o
Ekstensi
< 60o
>60o
Abduksi
< 180o
>180o
Adduksi
<75o
>75o
Endorotasi
<90o
>90o
Eksorotasi
<90o
>90o
Tes Provokasi
Kanan
Kiri
Appley test
(+)
(-)
Moseley test
(+)
(-)
Tes Lhermitte
(-)
(-)
Tes Distraksi
(-)
(-)
kanan
kiri
Pergerakan
(+)
(+)
Kekuatan
5-5-5-5
Tonus
normotonus
normotonus
Atrofi
(-)
(+) m. gastrognemeus
kanan
kiri
Taktil
(+)
(+)
Nyeri
(+)
(+)
Thermi
tidak dilakukan
tidak dilakukan
kanan
kiri
b. Sensibilitas
c. Refleks
5-5-5-5
Patella
++
++
Achilles
++
++
Babinski
Chaddock
Rossolimo
Mendel-Bechterev
Schaefer
Oppenheim
Klonus paha
Tes lasegue
>70
>70
Tes kernig
> 135o
> 135o
e.
f.
g.
Cara berjalan
: pincang
Tes Romberg
: (-)
Disdiadokokinesia
: (-)
Ataksia
: (-)
Dismetria
: (-)
Gerakan-gerakan abnormal
Tremor
: (-)
Miokloni
: (-)
Khorea
: (-)
Alat vegetatif
Miksi
: (+)
Defekasi
: (+)
Ereksi
: tidak dinilai
IV. RINGKASAN
Subjektif :
Pasien datang dengan keluhan atralgia dextra sejak 6 bulan yang lalu yang terus
memburuk. Nyeri seperti tertusuk-tusuk, terutama saat abduksi dan eksorotasi. Dulu,
nyeri berkurang dengan dipijat, namun sekarang nyeri dirasakan sepanjang hari, lebih
nyeri apabila udara dingin, tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan tidak hilang dengan
pijatan. Pasien juga mengeluh lingkup gerak sendi nya berkurang kesegala arah. Pasien
pernah berobat ke RS di Semarang dan juga pernah fisioterapi 2 kali namun menurut
pasien tidak ada perbaikan.
Riwayat Hipertensi (+), Diabetes Mellitus (+), Dislipidemia (+).
Objektif :
Kesadaran
TD
Nadi
: 82 x/menit
Pernafasan
: 20 x/menit
Suhu
: afebris
Otonom
Inspeksi
Statis
Dinamis
Palpasi
10
Pemeriksaan fungsi: Lingkup gerak sendi (aktif dan pasif) berkurang, Appley
test (+), Moseley test (+).
V.
DIAGNOSIS
1. Diagnosis klinik
Diagnosis topik
Diagnosis etiologik
Nonmedikamentosa
-
Fisioterapi
TENS
Medikamentosa
-
Ketoprofen 2 x 500 mg PO
Diazepam 1 x 10 mg PO
Planning pemeriksaan
-
MRI
Monitoring
-
Edukasi
-
2.
Nonmedika mentosa
-
3.
Medikamentosa
-
Glimeperide 3 x 2 mg PO
Planning pemeriksaan
-
Pemeriksaan HbA1C
Fundoskopi
Urin rutin
Monitoring
-
Edukasi
-
Nonmedika mentosa
-
Medikamentosa
-
Planning pemeriksaan
-
Fundoskopi
EKG
X ray thorax
Monitoring
12
4.
Tekanan darah
Edukasi
-
Dislipidemia
Nonmedika mentosa
-
Medikamentosa
-
Planning pemeriksaan
-
EKG
Monitoring
-
Edukasi
-
VII. PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
13