Anda di halaman 1dari 13

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal presentasi kasus kecil: Desember 2011
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RS MARDI RAHAYU KUDUS

Nama

: Lidwina Margaretha Laka

NIM

: 11-2010-072

Dokter pembimbing : dr. Noviandi Herlambang, Sp.S., M.Si.Med.


I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. H

Umur

: 62 tahun 5 bulan 27 hari

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Tanjung JL RT 08/RW 03. Kota-Kudus

Dikirim oleh

:-

No CM

: 24-41-26

Dirawat diruang

: Rawat jalan

Tanggal Pemeriksaan : Selasa, 29 November 2011, Pk. 12:30 WIB

PASIEN DATANG KE RS
Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan
Dibawa oleh keluarga : ya / tidak

II. SUBJEKTIF
Autoanamnesis, tanggal : 29 November 2011, pukul : 12.30 WIB
Keluhan utama
Nyeri dibahu kanan sejak 6 bulan yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri di bahu kanan sejak 6 bulan yang lalu. Awalnya
pasien hanya merasa capek dan pegal, namun lama kelamaan mulai terasa nyeri saat pasien
menggerakkan tanganya. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, menjalar sampai siku kanan
dan nyeri memberat apabila pasien mengangkat barang yang agak berat. Pasien mengatakan
bahwa dulu, nyeri terasa berkurang bahkan hilang selama beberapa jam bila ia memijat
telapak tangannya, namun sekarang nyeri dirasakan sepanjang hari, lebih nyeri apabila udara
dingin, tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan tidak hilang dengan pijatan. Pasien juga
mengeluh gerakan tangan kanannya yang dulu hanya nyeri saat mengangkat tangan menjadi
terbatas kesegala arah terutama saat menyisir rambut dan memakai kameja. Adanya
kelemahan pada tangan kanan disangkal.
Pasien mengatakan bahwa nyeri seperti ini baru pertama kali dialami pasien. Pasien
pernah berobat ke RS di Semarang, diberikan beberapa buah pil tapi nyeri hanya hilang
selama 1-2 hari dan nyeri muncul kembali apabila pasien tidak meminum obat. Pasien juga
pernah melakukan fisioterapi 2 kali namun menurut pasien tidak ada perbaikan.
Riwayat penyakit dahulu

Riwayat darah tinggi sejak 5 tahun lalu, mengaku kontrol teratur, dan minum obat
teratur yaitu Amlodipin 2 x 10 mg. Tekanan darah rata-rata pasien selama ini

adalah 130/80 mmHg 140/90 mmHg.


Riwayat kencing manis sejak 5 tahun lalu, mengaku kontrol teratur dan minum

obat teratur yaitu Glucopaq dan Amaril.


Riwayat jatuh tahun 1993 dan 2 bulan lalu.
Riwayat kolesterol dan trigliserid tinggi sejak masih muda.
Riwayat trauma pada leher dan bahu (-)
Riwayat sakit jantung dan stroke (-)

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat darah tinggi (+)


Riwayat kencing manis (-)
Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat stroke (-)

Riwayat Kebiasaan
Sehari-hari pasien bekerja di toko nya sendiri, hanya melakukan aktivitas ringan
namun terkadang pasien juga mengangkat kardus yang beratnya 10 kg. Pasien rutin
berolahraga jalan santai 2-3 kali seminggu. Pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok,
mengkonsumsi minuman keras.
Riwayat sosial, ekonomi, pribadi

Sosial : baik

Ekonomi: cukup

Pribadi: Wajar

III. OBJEKTIF
1. Status Presens

Kesadaran

: Compos mentis, GCS : E4M6V5

TD

: 130/80 mmHg (dengan antihipertensi)

Nadi

: 82 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu

: afebris

Kepala

: normocephali, distribusi rambut merata, deformitas (-)

Leher

: tidak terdapat pembesaran tiroid dan KGB

Paru

: SN vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-

Jantung

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: Datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, edema

2. Status Psikikus

Cara berpikir

: normal

Perasaan hati

: Normotim

Tingkah laku

: wajar

Ingatan

: baik

Kecerdasan

: cukup

3. Status neurologikus

Kepala
i. Bentuk

: normocephali

ii. Nyeri tekan

: (-)

iii. Simetris

: (+)

iv. Pulsasi

: (+)

Leher
i. Sikap

: simetris

ii. Pergerakan

: bebas

iii. Kaku kuduk

: (-)

Nervus kranialis
i. N. I

kanan

kiri

Subjektif

normosmia

normosmia

Dengan bahan

kanan

kiri

Tajam penglihatan

> 1/60

> 1/60

Lapangan penglihatan

luas

luas

Melihat warna

baik

baik

Fundus okuli

tidak dilakukan

ii. N. II

iii. N. III

kanan

kiri

Pergerakan bulbus

baik

baik

Strabismus

(-)

(-)

Nistagmus

(-)

(-)

Exophtalmus

(-)

(-)

Pupil Besar

3 mm

3 mm

bulat

bulat

Refleks terhadap sinar

(+)

(+)

Refleks konversi

(+)

(+)

Diplopia

(-)

(-)

kanan

kiri

(ke bawah-keluar)

normal

normal

Sikap bulbus

baik

baik

Melihat kembar

(-)

(-)

kanan

kiri

Membuka mulut

normal

normal

Mengunyah

normal

normal

Menggigit

normal

normal

Refleks kornea

(+) normal

(+) normal

Sensibilitas

(+)

(+)

kanan

kiri

Pergerakan mata ke lateral

normal

normal

Sikap bulbus

baik

baik

Diplopia

(-)

(-)

Bentuk

iv. N.IV
Pergerakan mata

v. N.V

vi. N.VI

vii. N.VII

kanan

kiri

Mengerutkan dahi

normal

normal

Menutup mata

normal

normal

Memperlihatkan gigi

normal

normal

Perasaan lidah anterior

Tidak dilakukan

tidak dilakukan

kanan

kiri

Tes arloji

dapat didengar

dapat didengar

Weber

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Rinne

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Swabach

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Cara berjalan

pincang

viii. N.VIII

ix. N.IX

kanan

kiri

Perasaan lidah belakang

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Sensibilitas

tidak dilakukan

tidak dilakukan

kanan

kiri

normal

normal

x. N.X
Arcus pharynx
Bicara

normal

Menelan

baik

Nadi

normal, reguler

xi. N.XI

kanan

kiri

Mengangkat bahu

(+)

Memalingkan kepala

(+)

(+)

kanan

kiri

xii. N.XII

(+)

Pergerakan lidah

Baik

Tremor lidah

(-)

Artikulasi

Baik

Badan dan anggota gerak


1. Badan
a. Motorik
i. Respirasi

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis

ii. Duduk

: tegak

iii. Bentuk columna verterbralis

: normal

iv. Pergerakan columna vertebralis

: bebas

b. Sensibilitas

kanan

kiri

Taktil

(+)

(+)

Nyeri

(+)

(+)

Thermi

tidak dilakukan

tidak dilakukan

c. Refleks
Refleks kulit perut atas

: (+)

Refleks kulit perut bawah

: (+)

Refleks kulit perut tengah

: (+)

Refleks kremaster

: tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas


a. Motorik

kanan

kiri

Pergerakan

(+) terbatas

(+) bebas

Kekuatan

5-5-5-5

Tonus

hipertonus

normotonus

Atrofi

(+)

(-)

kanan

kiri

Taktil

(+)

(+)

Nyeri

(+)

(+)

Thermi

tidak dilakukan

tidak dilakukan

kanan

kiri

Biceps

++

++

Triceps

++

++

Radius

++

++

Ulna

++

++

b. Sensibilitas

c. Refleks

5-5-5-5

Tromner-hoffman

d. Status lokalis (bahu kanan)


Inspeksi

Statis : bahu tidak simetris, atrofi m. Deltoideus

Dinamis

Palpasi

: nyeri kalau digerakan

: Krepitasi (+), Nyeri tekan dan spasme m. Deltoideus

Pemeriksaan fungsi:
-

Lingkup gerak sendi(aktif dan pasif)

Kanan

Kiri

Fleksi

< 180o

>180o

Ekstensi

< 60o

>60o

Abduksi

< 180o

>180o

Adduksi

<75o

>75o

Endorotasi

<90o

>90o

Eksorotasi

<90o

>90o

Tes Provokasi

Kanan

Kiri

Appley test

(+)

(-)

Moseley test

(+)

(-)

Tes Lhermitte

(-)

(-)

Tes Distraksi

(-)

(-)

3. Anggota gerak bawah


a. Motorik

kanan

kiri

Pergerakan

(+)

(+)

Kekuatan

5-5-5-5

Tonus

normotonus

normotonus

Atrofi

(-)

(+) m. gastrognemeus

kanan

kiri

Taktil

(+)

(+)

Nyeri

(+)

(+)

Thermi

tidak dilakukan

tidak dilakukan

kanan

kiri

b. Sensibilitas

c. Refleks

5-5-5-5

Patella

++

++

Achilles

++

++

Babinski

Chaddock

Rossolimo

Mendel-Bechterev

Schaefer

Oppenheim

Klonus paha

Tes lasegue

>70

>70

Tes kernig

> 135o

> 135o

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

e.

f.

g.

Cara berjalan

: pincang

Tes Romberg

: (-)

Disdiadokokinesia

: (-)

Ataksia

: (-)

Rebound phenomenon: (-)

Dismetria

: (-)

Gerakan-gerakan abnormal

Tremor

: (-)

Miokloni

: (-)

Khorea

: (-)

Alat vegetatif

Miksi

: (+)

Defekasi

: (+)

Ereksi

: tidak dinilai

Tes tambahan (-)


9

IV. RINGKASAN
Subjektif :
Pasien datang dengan keluhan atralgia dextra sejak 6 bulan yang lalu yang terus
memburuk. Nyeri seperti tertusuk-tusuk, terutama saat abduksi dan eksorotasi. Dulu,
nyeri berkurang dengan dipijat, namun sekarang nyeri dirasakan sepanjang hari, lebih
nyeri apabila udara dingin, tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan tidak hilang dengan
pijatan. Pasien juga mengeluh lingkup gerak sendi nya berkurang kesegala arah. Pasien
pernah berobat ke RS di Semarang dan juga pernah fisioterapi 2 kali namun menurut
pasien tidak ada perbaikan.
Riwayat Hipertensi (+), Diabetes Mellitus (+), Dislipidemia (+).
Objektif :
Kesadaran

: Compos mentis (E4M6V5)

TD

: 130/80 mmHg dengan obat antihipertensi

Nadi

: 82 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: afebris

Saraf Kranial : dalam batas normal


Sensorik

: dalam batas normal

Otonom

: dalam batas normal

Motorik bahu kanan

Inspeksi

Statis

: bahu tidak simetris, atrofi m. Deltoideus

Dinamis

: nyeri kalau digerakan

Palpasi

: Krepitasi (+), Nyeri tekan dan spasme m. Deltoideus

10

Pemeriksaan fungsi: Lingkup gerak sendi (aktif dan pasif) berkurang, Appley
test (+), Moseley test (+).

V.

DIAGNOSIS
1. Diagnosis klinik

: Frozen shoulder, Atralgia, krepitasi, atrofi m. deltoideus

Diagnosis topik

: kapsula shoulder dekstra

Diagnosis etiologik

: kapsulitis adhesiva ec inflamasi

2. Diabetes Mellitus tipe II, Terkontrol


3. Hipertensi Grade I, terkontrol
4. Dislipidemia
VI. RENCANA AWAL
1.

Frozen Shoulder dextra

Nonmedikamentosa
-

Fisioterapi

Short Wave Diatermi

TENS

Medikamentosa
-

Ketoprofen 2 x 500 mg PO

Diazepam 1 x 10 mg PO

Ranitidin 2 x 150 mg, PO

Planning pemeriksaan
-

USG muskuloskeletal bahu

X-Ray sendi bahu

MRI

Monitoring
-

Lingkup gerak sendi bahu kanan

Nyeri sendi bahu kanan

Edukasi
-

Motivasi berobat dan latihan rutin


11

2.

Latihan lingkup gerak sendi

Menghindari cemas yang berlebihan

Diabetes Mellitus tipe II, normoweight, terkontrol

Nonmedika mentosa
-

3.

Diet DM 2100 kkal.

Medikamentosa
-

Metformin 3 x 500 mg, PO

Glimeperide 3 x 2 mg PO

Planning pemeriksaan
-

Pemeriksaan HbA1C

Fundoskopi

Urin rutin

Monitoring
-

Gula darah tiap bulan

HbA1C tiap 3 bulan

Edukasi
-

Minum obat dan kontrol teratur

Pola hidup sehat (jadwal makan teratur, olahraga)

Hipertensi grade I, terkontrol

Nonmedika mentosa
-

Medikamentosa
-

Diet rendah garam.


Amlodipin 1 x 10 mg PO

Planning pemeriksaan
-

Fundoskopi

EKG

X ray thorax

Monitoring
12

4.

Tekanan darah

Edukasi
-

Minum obat dan kontrol teratur

Pola hidup sehat (diet rendah garam, tidak makan sembarangan)

Dislipidemia

Nonmedika mentosa
-

Diet rendah lemak.

Medikamentosa
-

Planning pemeriksaan
-

Kolesterol total, Trigliserida, LDL, HDL

EKG

Monitoring
-

Gemfibrosil 2 x 300 mg, PO

Kadar Kolesterol, Trigliserida, LDL, HDL

Edukasi
-

Minum obat dan kontrol teratur

Pola hidup sehat (olahraga teratur)

Diet rendah lemak

VII. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam


Ad sanationam : dubia ad bonam

13