REPUBLIK MAHASISWA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

HIMPUNAN MAHASISWA KIMIA (HIMASKA) Helium

PANITIA OLIMPIADE KIMIA (OKI) VIII
PERIODE 2014
Sekretariat : Gedung Student Center Lt. 1, Jl. Gajayana No. 50 Malang
Telp : 085724230345
E-mail : kimiamaliki2@yahoo.co.id Website : hmjkimia.uin-malang.ac.id

FORMULIR OLIMPIADE KIMIA VIII SE-JAWA, BALI, DAN NUSA TENGGARA TERBUKA

Nama Peserta
Alamat Peserta
No. Telp
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
No. Telp
Guru Pendamping

No. Registrasi: ..........................

: ....................................................................................................................
: ....................................................................................................................
: ............................................................ email .............................................
: ....................................................................................................................
: ....................................................................................................................
: ............................................................ email .............................................
: ....

Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri sebagai peserta lomba Olimpiade Kimia tingkat
SMA/MA/SMK Se-derajat se-Jawa, Bali, dan Nusa Tenggara Terbuka serta bersedia mematuhi
peraturan yang telah ditentukan panitia.
....................., ....... /............../.........
Panitia
Peserta

.............................................
..............................................
(Nama terang)
(Nama terang)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------REPUBLIK MAHASISWA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

HIMPUNAN MAHASISWA KIMIA (HIMASKA) Helium

PANITIA OLIMPIADE KIMIA (OKI) VIII
PERIODE 2014
Sekretariat : Gedung Student Center Lt. 1, Jl. Gajayana No. 50 Malang
Telp : 085724230345
E-mail : kimiamaliki2@yahoo.co.id Website : hmjkimia.uin-malang.ac.id

FORMULIR OLIMPIADE KIMIA VIII SE-JAWA, BALI, DAN NUSA TENGGARA TERBUKA

Nama Peserta
Alamat Peserta
No. Telp
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
No. Telp
Guru Pendamping

No. Registrasi: ..........................

: ....................................................................................................................
: ....................................................................................................................
: ............................................................ email .............................................
: ....................................................................................................................
: ....................................................................................................................
: ............................................................ email .............................................
: ....

Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri sebagai peserta lomba Olimpiade Kimia tingkat
SMA/MA/SMK Se-derajat se-Jawa, Bali, dan Nusa Tenggara Terbuka serta bersedia mematuhi
peraturan yang telah ditentukan panitia.
....................., ....... /............../.........
Panitia
Peserta

.............................................
(Nama terang)

..............................................
(Nama terang)