MINIMENTAL STATE

Nama :

N
o

1
2
3

: Umur :

EXAMINATION

Tanggal :

TES
ORIENTASI
Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa ?
Kita berada dimana ? (negara), (propinsi), (kota), (rumah
sakit), (lantai/kamar)
REGISTRASI
Sebutkan 3 buah nama benda (Apel, Meja, Koin), tiap benda 1
detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi
ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7, dan setiap jawaban yang muncul
dikurangi 7 sampai 5 kali pengurangan. Nilai 1 untuk tiap
jawaban yang benar. Atau subyek disuruh mengeja terbalik
kata WAHYU. Total nilai berdasarkan jumlah jawaban benar
sebelum salah.

Nil
ai
Ma
x
5
5
3

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5
6
7
8
9
10
11

Subyek disuruh menyebut kembali 3 nama benda diatas

BAHASA
Subyek disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukkan
(pensil, buku)
Subyek disuruh mengulang kata-kata:namun, tanpa,bila
Subyek disuruh melakukan perintah : Ambil kertas ini dengan
tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai.
Subyek disuruh membaca dan melakukan perintah Pejamkan
mata anda
Subyek disuruh menulis denga spontan
Subyek disuruh menggambar bentuk dibawah ini
TOTAL

3
2
1
3
1
1
1
30

Nil
ai