SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bersedia melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) selama 1
(satu) tahun, dengan mentaati segala peraturan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
Materai 6000
( ....................................... )