Anda di halaman 1dari 1

# REG : 1172 - 3334

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama Lengkap
:
Nomor STR
:
Wahana Internsip / Kabupaten :
Asal FK
:

MUHAMMAD HASIANTA UTAMA SIREGAR


11.1.1.100.1.14.154557
RSU SABANG / KOTA SABANG
Univ. Abulyatama

Dengan ini menyatakan bersedia melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) selama 1
(satu) tahun, dengan mentaati segala peraturan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

.........................................., .......................... 2014


Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( ....................................... )

Anda mungkin juga menyukai