BAB I

STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn.D

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 72 thn

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Alamat

: Sanggar Cokro Grabag RT 08/ RW 01, Magelang

Masuk RS tanggal

: 16 Juli 2014, pkl 15.10

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama

: terdapat benjolan di anus

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan benjolan di anus yang mulai muncul sejak 3 bulan yang
lalu, setiap pasien BAB mengeluarkan darah menetes berwarna merah segar, keluhan
BAB berdarah dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Benjolan yang muncul berukuran
sekitar 3-5 cm sebesar biji kacang mete. Benjolan terus menerus keluar, tidak bisa
masuk secara spontan. Pasien merasa nyeri dan tidak keluar lendir ketika BAB. Pasien
mengaku tidak pernah sembelit.
Riwayat Penyakit Dahulu :
HT (-) DM (-) R. Opname (-) R.Operasi (-) R.Hemorrhoid (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat hemorrhoid disangkal
Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat pengobatan : disangkal

Riwayat Kebiasaan :
1

Makanan : Pasien mengaku jarang mengkonsumsi makanan berserat seperti sayur dan
buah, pasien lebih menyukai makanan pedas.
Minuman : Pasien lebih menyukai minuman berwarna dan bersoda, pasien jarang
mengkonsumsi air putih ( <8 gelas/hari ).
Pola defekasi : BAB posisi jongkok dengan frekuensi 1x/ hari, pasien jarang
mengejan keras saat defekasi.
C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum

: Sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 88x/menit

RR

:24x/menit

Suhu

: 36, 5 C

Mata

: conjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-

Mulut

: Bibir sianosis (-), Mukosa Basah

Leher

: Kelenjar tyroid tidak teraba membesar

Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Thorax

: Simetris saat statis dan dinamis

Pulmo

: I : normochest, retraksi -/-, sela iga tidak melebar

P = fremitus taktil vokal hemithorak kanan = kiri

P = sonor pada seluruh lapang paru
A = suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Cor :
I = tidak tampak iktus cordis
P = iktus cordis teraba
P=
Batas pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kiri jantung ICS V linea midclavicula Sinistra
Batas Kanan jantung ICS IV linea sternalis Dextra
A = BJ I dan II reguler, gallop -/-, Murmur -/Abdomen :
I = Datar, Jaringan parut (-)
A = Bising Usus (+) normal
P = Timpani
P = supel, defans muskuler (-), Nyeri Tekan (-) hepar dan lien tidak
teraba membesar
Ekstremitas

: akral hangat, edem -/-

Status Lokalis
Pemeriksaan colok dubur :
Inspeksi

: tampak benjolan keluar dari anus

Palpasi

: teraba massa ukuran 3-5 cm dan pada sarung tangan didapatkan

darah, lendir (-), konsistensi kenyal.

D. DIAGNOSIS KERJA
Hemorrhoid interna grade III

E. DIAGNOSIS BANDING
1. Prolaps recti
2. Ca anorecti
3. Fisura Ani
3

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium darah
EKG
Rontgen thorax
G.TERAPI
Planning
a. Medikamentosa :
Infus RL 20 tpm
Kalnex 3x500
Cefriakson 1x1
Antrain 3x1
b. Operatif
Hemoroidektomi
H. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Bonam

Quo ad fungsionam : Bonam

Quo ad sanactionam : Bonam

RIWAYAT RAWAT INAP

Follow up pre-operatif ( 17 Juli 2014)
Subjektif

: Terasa nyeri saat BAB dan mengeluarkan darah, BAK (+) lancar,

mual (-), muntah (-), pusing (-)

Objektif
Vital sign:

Tekanan darah
Nadi
Suhu
Respirasi

: 120/70 mmHg
: 88 x/menit reguler
: 36,5 oC
: 20 x/menit
4

Status General
Keadaanumum: baik, GCS: E4V5M6

Kepala/Leher
Thorax
Abdomen

: dbn
: dbn
: dbn

Assessment
Hemorrhoid interna grade III

Terapi
a. Medikamentosa :
Infus RL 20 tpm
Kalnex 3x500
Cefriakson 1x1
Antrain 3x1
b. Operatif
Hemoroidektomi
Monitoring dan Evaluasi
Monitoring

Memantau keadaan umum, tanda vital, perbaikan tanda dan gejala, pola makan, hasil
pemeriksaan penunjang.

Edukasi

Penjelasan mengenai penyakit dan prognosisnya, minum obat teratur, makanan tinggi
protein, vitamin dan mineral, menjaga kebersihan luka, cukup istirahat, tenangkan
pikiran dan menahan emosi.

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad sanam

: dubia ad bonam
5

Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam

Hasil laboratorium darah (17 Juli 2014)

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

WBC

6,7 103/mm3

3,5-10

RBC

5,41 103/mm3

3,80-5,80

HGB

13,3 g/dl

11.0-16.5

HCT

44,3 %

35,0-50,0

PLT

188 103/mm3

150-390

PCT

177 %

100-500

MCV

82 um3

80-97

MCH

27,5 pg

26,5-33,5

MCHC

32,3 g/dl

31,5-35,0

RDW

14,1 %

10,0-15,0

MPV

9,4 um3

6,5-11,0

PDW

13,3 %

10,0-18,0

% LYM

28,1 %

17,0-48,0

%MON

9,2%

4,0-10,0

%GRA

70,1 %

43,0-76,0

# LYM

1,4 103/mm3

1,2-3,2

#MON

0,6 103/mm3

0,3-0,8

#GRA

4,7 103/mm3 (H)

1,2-6,8

ECG

Foto Thorax

Follow up post-operatif H ke 1 (18 Juli 2014)

Subjektif

: tidak ada keluhan, pusing (-), mual (-), muntah (-), nyeri bekas

operasi (-). Rembes (-), BAK (+), pusing (-), BAB (-)
Objektif
Vital sign:

Tekanandarah
Nadi
Suhu
Respirasi

: 120/60 mmHg
: 84 x/menit reguler
: 36,5 oC
: 24 x/menit

Status General
Keadaanumum: baik, GCS: E4V5M6
Kepala/Leher
: dbn
Thorax
: dbn
Abdomen
: supel, datar, NT (-), BU (+) N
Assessment
Post op Hemorroid interna grade III
Terapi
Infus RL 20 tpm
Kalnex 3x500
Cefriakson 1x1
Ketorolac 3x1

Follow up post-operatif H ke 2 (19 Juli 2014)

Subjektif

: tidak ada keluhan, pusing (-), mual (-), muntah (-), nyeri bekas

operasi (-). Rembes (-), pusing (-) BAK (+), BAB (-), flatus (+)
Objektif
Vital sign:

Tekanandarah
Nadi
Suhu
Respirasi

: 120/70 mmHg
: 80 x/menit reguler
: 36,6 oC
: 20 x/menit

Status General
Keadaanumum: baik, GCS: E4V5M6
Kepala/Leher
: dbn
Thorax
: dbn
Abdomen
: supel, datar, NT (-), BU (+) N
Assessment
Post op Hemorroid interna grade III
Terapi
Infus RL 20 tpm
Kalnex 3x500
Ceftriakson 1x1
Ketorolac 3x1
Follow up post-operatif H ke 3 (20 Juli 2014)
Subjektif

: tidak ada keluhan,pusing (-), mual (-), muntah (-), nyeri bekas operasi

(-). Rembes (-), pusing (-) BAK (+), BAB (-), flatus (+)
Objektif
Vital sign:

Tekanandarah
Nadi
Suhu
Respirasi

: 120/80 mmHg
: 80 x/menit reguler
: 36,2 oC
: 20 x/menit

Status General
Keadaanumum: baik, GCS: E4V5M6
Kepala/Leher
: dbn
Thorax
: dbn
Abdomen
: supel, datar, NT (-), BU (+) N
Assessment
Post op Hemorroid interna grade III
9

Terapi
Infus RL 20 tpm
Ceftriakson 1x1
Mefinal 3x1
Laksadin 3x1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI

Hemorrhoid merupakan bantalan dari jaringan vascular yang sudah ada dari lahir
yang dianggap normal. Hemorrhoid interna adalah pelebaran dari plexus vena hemorrhoidalis
superior dan tertutup oleh mukosa.
Hemorrhoid eksterrna merupakan dilatasi dari plexus hemorrhoidalis inferior. Lokasi
dibawah garis dentate, tertutup dengan anoderm dan kulit perianal dan di tutupi oleh epitel
gepeng. Karena plexus-plexus nya berhubungan, dan kombinasi dari ekterna dan interna
hemorrhoid (hemorrhoid campuran).1

10

Sumber : http://zieshila.wordpress.com/

Kedua pleksus hemorrhoid, interna dan eksterna saling berhubungan secara longgar
dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan
anus. Pleksus hemorrhoid interna mengalirkan darah ke v.hemorrhoidalis superior dan
selanjutnya ke v.porta. pleksus hemorrhoid eksternus mengalirkan darah ke peredaran
sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke v.iliaka.

http://www.ligasure.com/imageServer.aspx/doc190274.jpg

Terdapat 3 bantalan besar hemorrhoid yaitu posisi kiri lateral, kanan anterior dan
kanan posterior.
11

Vascularisasi terdiri dari arteri hemorrhoidalis superior yang merupakan cabang

langsung a. mesenterica inferior. Arteri hemorrhoidalis medialis merupakan percabangan
anterior a. ilica interna. Arteri hemorrhoidalis inferior adalah cabang dari a. pudenda interna.
Perdarahan di plexus hemorrhoidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah
sehingga perdarahan dari hemorrhoid interna menghasilkan darah segar yang berwarna merah
dan bukan darah vena warna kebiruan.
aliran balik vena:
vena hemorrhoidalis superior vena mesenterica inferior vena lienalis vena
porta
vena hemorrhoidalis inferior vena pudenda interna vena iliaca interna vena
cava inferior.

B. FISIOLOGI

12

Sumber : http://zieshila.wordpress.com/

Rektum panjangnya 15 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula mula mengikuti

cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada
ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya
rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Pada sepertiga bagian atas rektum,
terdapat bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum.
Bila ini terisi maka timbullah perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga
buah lipatan proyeksi seperti sayap sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil
pada sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi
kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5 8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut
serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi serabut otot
longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.
Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm,
sedangkan rektum berasal dari entoderm. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus
sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng pada
kulit luar. Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai oleh perubahan jenis epitel.
Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik dan peka
terhadap rangsang nyeri. Mukosa rektum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka
terhadap rangsang nyeri. Sistem limfe dari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh
limfe sepanjang pembuluh hemorrhoidalis superior ke arah kelenjar limfe paraaorta melalui
kelenjar limfe iliaka interna, sedangkan limfe yang berasal dari kanalis analis mengalir ke
arah kelenjar limfe inguinal.
13

Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. Batas atas kanalis analis adalah
garis anorektum/ garis mukokuatan/ linea pektinata/linea dentata. Di daerah ini terdapat
kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Lekukan antar sfingter sirkuler
dapat teraba saat melakukan colok dubur, dan menunjukkan batas sfingter interna dan
eksterna.
Hemorrhoid terlihat seperti bantalan jaringan dari varikosis vena yang merupakan
insufisiensi kronik vena yang terdapat di daerah anus. Bila terjadi infeksi hemorrhoid dapat
menimbulkan perasaan gatal, sakit dan berdarah terutama sesudah buang air besar yang
mengeras.
Bantalan pembuluh darah berperan pada drainase vena saluran anus. Diperkirakan
keberadaan penting untuk pengendalian : berkontribusi sekitar 15% sampai 20% dalam
pengistirahatkan tekanan anus agar memperkuat dan sebagai bantalan ekstra. Pembuluh darah
mengucup saat manuver valsalva atau saat tekanan intrraabdominal meningkat, sehingga
memungkinkan saluran anus tetap tertutup; melebarnya bantalan tercapai melalui penurunan
cepat tonus anus menyebabkan pengosongan cepat isi rektum.2
C. ETIOLOGI
Penyebab dari hemorrhoid diantaranya :
1. faktor keturunan (genetik)
2. obstipasi atau konstipasi yang menyebabkan peningkatan tekanan vena akibat
mengedan (diet rendah serat)
3. kehamilan menyebabkan stasis vena di daerah pelvis
4. keadaan yang membuat penderita sering mengejan, misalnya: pembesaran prostat
jinak ataupun kanker prostat, penyempitan saluran kemih, dan sering melahirkan
anak.
5. hipertensi, obesitas dan gaya hidup malas atau tidak aktif juga merupakan faktor
pencetus
6. penekanan aliran balik vena seperti pada hipertensi porta akibat sirosis hepatis
7. diare menahun.
14

Hemorrhoid memiliki faktor resiko yang cukup banyak antara lain:

a) Kurangnya mobilisasi
b) Konstipasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami kesulitan BAB
sehingga terkadang harus mengejan dikarenkan feses yang mengeras, berbau lebih
busuk dan berwarna lebih gelap dari biasanya dan frekuensi BAB lebih dari 3 hari
sekali. Pada obstipasi atau kontipasi kronis diperlukan waktu mengejan yang lebih
lama. Hal ini mengakibatkan peregangan muskulus spchinter ani terjadi berulang kali,
dan semakin lama penderita mengejan maka akan membuat peregangannya
bertambah buruk.
c) Cara buang air besar yang tidak benar
BAB dengan posisi jongkok yang terlalu lama. Hal ini akan meningkatkan tekanan
vena yang akhirinya mengakibatkan pelebaran vena.
d) Kurang minum, kurang memakan makanan berserat (sayur dan buah)
e) Faktor genetika
f) Faktor pekerjaan
Orang yang harus berdiri, duduk lama atau harus mengangkat barang berat
mempunyai predisposisi untuk terkena hemorrhoid.
g) Kehamilan
Varises rektum, atau hemorrhoid, memburuk selama masa hamil akibat:.
1) Peningkatan tekanan vena pada vena panggul disebabkan tekanan uterus
yang membesar.
2) Efek relaksasi progesteron pada dinding dan katup vena, disekitar jaringan
otot dan usus besar.
3) Trauma akibat mengejan selama persalinan kala dua dan tekanan dari bayi
serta distensi saat kelahiran.
h) Riwayat Keluarga
D. FAKTOR RESIKO
Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemorrhoidalis
kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.
Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot
sfingter menjadi tipis dan atonis.
15

 Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis

Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang
berat mempunyai predisposisi untuk hemorrhoid.
Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen,
misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada
waktu defekasi.
Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada
sekresi hormone relaksin.
Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis
hepatis.
E. MANIFESTASI KLINIS
Pasien sering mengeluh menderita hemorrhoid atau wasir tanpa ada hubungannya
dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada
hubungannya dengan hemorrhoid interna dan hanya timbul pada hemorrhoid eksterna yang
mengalami trombosis. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemorrhoid
interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan
tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih
sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah.
Hemorrhoid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar
menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan
disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemorrhoid interna
ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus.
Pada akhirnya hemorrhoid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps
menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada
pakaian dalam merupakn ciri hemorrhoid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit
perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan
oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila
terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang.
F. KLASIFIKASI
16

Hemorroid diklasifikasikan menjadi dua, yaitu hemorrhoid interna dan hemorrhoid eksternal.
a. Hemorrhoid interna, dimana terjadi varises pada fleksus hemorodialis mid &
superior, dibawah linea dentate dan tertutup oleh kulit. Hemorrhoid interna,
pembengkakan terjadi di dalam rektum sehingga tidak bisa dilihat atau diraba.
Pembengkakan jenis ini tidak menimbulkan rasa sakit karena hanya ada sedikit saraf
di daerah rektum. Tanda yang dapat diketahui adalah perdarahan saat buang air besar.
Masalahnya jadi tidak sederhana lagi, bila hemorrhoid internal ini membesar dan ke
luar ke bibir anus yang menyebabkan kesakitan. Hemorrhoid yang terlihat berwarna
merah muda setelah sembuh dapat masuk sendiri, tetapi bisa juga di dorong masuk.
Secara klinis hemorrhoid interna dibagi atas 4 derajat, yaitu:
i. Hemorrhoid interna derajat 1. Ini meupakan hemorrhoid stadium awal.
Hemorrhoid ini hanya berupa benjolan di dalam kanalis anal pada saat venavena mengalami distensi ketika defekasi.
ii. Hemorrhoid interna derajat 2. Hemorrhoid berupa tonjolan yang lebih besar,
yang tidak hanya menonjol kedalam kanalis anal, tapi juga turun ke bawah ke
arah lubang anus. Benjolan ini muncul keluar ketika penderita mengejan, tapi
secara spontan masuk kembali kedalam kanalis apabila proses defekasi telah
selesai.
iii. Hemorrhoid interna derajat 3. Benjolan hemorrhoid tidak dapat masuk
kembali secara spontan. Benjolan baru masuk kembali setelah dikembalikan
dengan tangan kedalam anus.
iv. Hemorrhoid interna derajat 4. Hemorrhoid yang telah berlangsung sangat
lama dengan bagian yang tertutup kulit cukup luas, sehingga tidak dapat
dikembalikan dengan baik ke alam kanalis anal.

17

Sumber : http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/hemorrhoids/

b. Hemorrhoid eksternal, dimana terjadi vaarises pada pleksus hemorodialis inferior,

dibawah linea dentate dan tertutup oleh mukosa. Hemorrhoid eksternal menyerang
anus sehingga menimbulkan rasa sakit, perih dan gatal. Jika terdorong ke luar oleh
tinja, hemorrhoid ini dapat mengakibatkan trombosis, yang menjadikannya berwarna
biru-ungu.. Hemorrhoid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik.
i. Hemorrhoid eksterna akut. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat
kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma. Walapun
disebut sebagai hemorrhoid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sering sangat
nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.
ii. Hemorrhoid eksterna kronik. Disebut juga skin berupa satu atau lebih
lipatan kulit yang terdiri dari jaringan penyambung sedikit pembuluh darah. \

18

G. PATOGENESIS
Timbulnya trombosis pada hemorrhoid dapat timbul dalam pleksus analis eksternus di
bawah tunika mukosa epitel gepeng, atau di dalam pleksus hemorrhoidalis. Sering terlihat
pada pasien yang tak mempunyai stigmata hemorrhoid lain. Sebabnya tak diketahui, tetapi
mungkin karena tekanan vena yang tinggi, yang timbul selama usaha mengejan berlebihan,
yang menyebabkan distensi dan stasis di dalam vena. Pasien mengeluh pembengkakan akut
pada pinggir anus yang bisa sangat nyeri. Nyeri bisa terus menerus selama beberapa hari dan
kemudian secara bertahap mereda spontan, tetapi edema bisa kontinyu selama 3 sampai 4
minggu. Kadang-kadang bekuan terlihat melalui kulit dibawahnya dan menonjol.
Trombosis akut pleksus hemorrhoidalis internus adalah keadaan yang tak
menyenangkan. Pasien mengalami nyeri anus mendadak yang parah, yang diikuti oleh
penonjolan area trombosis. Nyeri dapat sangat parah dan dapat berlangsung selama 1 minggu.
Secara bertahap edema mereda dan trombus diserap.
H. GEJALA DAN TANDA
Gejalanya adalah gatal, panas, sakit dan pendarahan. Pendarahan yang disebabkan
hemorrhoid biasanya merah terang dan biasanya terlihat pada tissue kamar mandi. Saat
kehamilan, vena yang terdapat di dalam dan di antaran rektum menjadi bengkak. Semua
vena, terutama uterus, menjadi dilatasi.

I. PEMERIKSAAN
Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg
membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjamjam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak
boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom
hipertensi portal. Hemorrhoid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi
trombosis. Bila hemorrhoid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel
penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan.
a) Pemeriksaan Colok Dubur

19

Pada pemeriksaan colok dubur, hemorrhoid interna stadium awal tidak dapat diraba
sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri.
Hemorrhoid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemorrhoid sering prolaps,
selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat
dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan
kemungkinan karsinoma rektum.
b) Pemeriksaan Anoskopi
Dengan cara ini dapat dilihat hemorrhoid internus yang menonjol keluar. Anoskop
dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi.
Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat
diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Hemorrhoid interna terlihat sebagai
struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta
mengejan sedikit maka ukuran hemorrhoid akan membesar dan penonjolan atau
prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan
keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan.
c) Pemeriksaan proktosigmoidoskopi
Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan disebabkan
oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena hemorrhoid
merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces harus diperiksa
terhadap adanya darah samar. Hemorrhoid yang mengalami prolaps terlihat keluar
dari lubang sewaktu mengejan. Pemeriksaan dengan anoscope (alat yang dimasukkan
ke mulut lubang dubur) biasanya dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan colok
(dengan memasukkan jari tangan) untuk mendeteksi adanya hemorrhoid. Ini untuk
ukuran, berat peradangan dan adanya perdarahan. Apabila ada riwayat perubahan
buang air besar, berak campur darah atau adanya faktor risiko lainnya, harus
dilakukan evaluasi lanjutan untuk mendeteksi kemungkinan adanya kanker kolorektal
(usus besar).

J. DIAGNOSIS BANDING
Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemorrhoid interna yang juga terjadi pada :
20

I. Karsinoma kolorektum
II. Penyakit divertikel
III. Polip
IV. Kolitis ulserosa
Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi
perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum
juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemorrhoid interna.
K. KOMPLIKASI
Banyak ditemui perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia
karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia
terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun
Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi. Apabila hemorrhoid keluar, dan tidak
dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan
sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.
Perdarahan akut pada umumnya jarang, hanya terjadi apabila yang pecah adalah
pembuluh darah besar. Hemorrhoid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada
hipertensi portal, dan apabila hemorrhoid semacam ini mengalami perdarahan maka darah
dapat sangat banyak.
L. PENATALAKSANAAN
i) Terapi non bedah
(1) Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet
Kebanyakan penderita hemorrhoid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong
dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya
terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini
membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi
dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan. Supositoria dan salep anus diketahui
tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen.
Hemorrhoid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat
21

dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal
untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga
dapat meringankan nyeri.
(2) Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol
dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar
yang longgar di bawah hemorrhoid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan
steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan
dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui
anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada
nyeri.
Kesulitan yang terjadi saat penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika
masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.
Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi
yang efektif untuk hemorrhoid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemorrhoid
yang lebih parah atau prolaps.

(3) Ligasi dengan gelang karet

Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi
gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemorrhoid
yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet
22

didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus
hemorrhoidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemorrhoid,
sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 4 minggu.
Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis
mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari
garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat
terjadi waktu hemorrhoid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 10 hari.

(4) Krioterapi / bedah beku

Hemorrhoid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan
dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemorrhoid pada sambungan anus
rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi
dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin
kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam
tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang
nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada
karsinoma rektum yang ireponibel.
(5) Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah
Dengan

sinar

infra

merah

yang

dihasilkan

oleh

alat

yang

dinamakan

photocuagulation, tonjolan hemorrhoid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada

jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemorrhoid yang sedang
mengalami perdarahan.

23

Sumber : http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/hemorrhoids/

(6) Generator galvanis

Jaringan hemorrhoid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai
kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemorrhoid interna.
(7) Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar
Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemorrhoid lain di atas yaitu menimbulkan
nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur
jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan
diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemorrhoid dipanasi dengan radiasi
elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara
ini efektif untuk hemorrhoid interna yang mengalami perdarahan.
ii) Terapi bedah
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan
pada penderita hemorrhoid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan
dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi
lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemorrhoid derajat IV yang mengalami
trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemorrhoidektomi.
Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemorrhoidektomi adalah eksisi yang
hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin
dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter
24

anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena
telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.
Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional
(menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong)
dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).
Bedah konvensional
Teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :
1. Teknik Milligan Morgan
Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemorrhoid di 3 tempat utama. Teknik ini
dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa
hemorrhoid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari
rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus
hemorrhoidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter
internus.
Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemorrhoid eksterna. Suatu incisi
elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus
hemorrhoidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang
mendasarinya. Hemorrhoid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan
transfiksi cat gut maka hemorrhoid eksterna dibawah kulit dieksisi. Setelah
mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal
dengan jahitan jelujur sederhana. Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemorrhoid
yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari
eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil
terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.
2. Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemorrhoid yang sirkuler ini yaitu dengan
mengupas seluruh hemorrhoid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan
mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan
kontinuitas mukosa kembali.
3. Teknik Langenbeck
25

Pada teknik Langenbeck, hemorrhoid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan
jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi
jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem
diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak
mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan
stenosis.
4. Bedah Stapler
Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids
(PPH) atau Hemorrhoid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun
1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga
sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun
1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti
senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.
Pada dasarnya hemorrhoid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran
anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan
hemorrhoid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol
keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan
hemorrhoid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan
jaringan hemorrhoid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemorrhoid ini
masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.
Mula-mula jaringan hemorrhoid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang
dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian
alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari
titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk
mengokohkan posisi jaringan hemorrhoid tersebut. Bagian jaringan hemorrhoid yang
berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung
alat, maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan
terpotongnya jaringan hemorrhoid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti
sehingga jaringan hemorrhoid mengempis dengan sendirinya.
Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak
mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan
dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 45 menit,
pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat.
26

Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

(a) Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan
kerusakan dinding rektum.
(b) Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam
jangka waktu pendek maupun jangka panjang.
(c) Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah
dilaporkan.
(d) PPH bisa saja gagal pada hemorrhoid yang terlalu besar karena sulit untuk
memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan

kalaupun bisa masuk, jaringan

mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

N. PROGNOSIS
Dengan terapi yang sesuai, semua hemorrhoid simptomatis dapat dibuat menjadi
asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua
kasus. Hemorrhoidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi
penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat
mencegah timbulnya kembali gejala hemorrhoid.

DAFTAR PUSTAKA

1. Acheson, A.G. & Scholefield, J.H. 2008. Management of Haemorrhoids. British

Medical Journal ; 336:380-383.

27

2. American Gastroenterological Association. 2003. American Gastroenterological

Association Technical Review on The Diagnosis and Treatment of Hemorrhoids.
American Gastroenterological Association Clinical Practice Comitee.
3. Anna Mae Diehl, MD. Theodore M Bayless, MD. Advanced therapy in
Gastroenterology and Liver Disease. Fifth edition. B.C. decker Inc: London. 2005
4. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html.
5. Kaidar person-at all. Hemorrhoidal Disease: A Review. Elsevier Inc.: the American
College

of

Surgeons.2007.

[di

unduh

dari:

http://www.siumed.edu/surgery/clerkship/colorectal_pdfs/Hemmorhoids_review.pdf
tanggal 14 Juni 2012]
6. Laurence, R, Sands. Dana, R, Sands.2009. Colorectal Surgery. Informa Healthcare:
New York
7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 59.
8. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI,
Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 324.
9. Nikpour S. & Asgan A.A. 2008 Colonoscopic Evaluation of Minimal Rectal Bleeding
in Average-Risk Patients for Colorectal Cancer. World Journal of Gastroenterology.
14(42) 6536-6540.
10. Pigot.F, Siproudis.L, and Allent. F.A. 2005. Risk Factor Associated with
Hemorrhoidal Symptoms in Specialized Gastroenterology Clin Biol 29 (12) 12701274.
11. Snell. R.S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jakarta :
EGC.

28

12. Sudoyo, Aru W, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, dkk, 2006, Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam, Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia: Jakarta.
13. Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC,Jakarta, pemeriksaan
penunjang: 910 912.
14. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih
bahasa), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat Alat Dalam,p:232

29