Bedsite Teaching

PEMBESARAN KELENJAR TIROID

Preseptor: dr. Emir Taris Pasaribu, Sp.B (K) Onk

DEPARTEMEN ILMU BEDAH UMUM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / RSUP H. ADAM
MALIK MEDAN
1
2015

*IDENTITAS PASIEN
* Nama : S
* Usia : 68 Tahun
* Jenis kelamin : Laki-laki
* Alamat : Kampung Jawa, Kuala hilir, Lab. Batu
* Agama : Kristen
* Suku : Batak
* Status Pernikahan : Menikah
* Pendidikan Terakhir : SMP
* Pekerjaan : Pensiunan
* Status Sosial-Ekonomi: Menengah ke bawah
* Tinggi Badan : 10 cm
* Berat Badan : 70 kg
* Nomor RM : 65.16.25
3

*ANAMNESIS
KU : Benjolan di leher kanan
T

: Benjolan di leher kanan ini telah dialami pasien 5 tahun yang

lalu. Awalnya benjolan muncul hanya sebesar kelereng namun karena

tidak terlalu mengganggu dibiarkan oleh pasien dan tidak dilakukan
pemeriksaan serta tidak mendapatkan pengobatan. Benjolan semakin
lama semakin membesar sampai saat ini menjadi ukuran 11x8 cm,
konsistensi kenyal, berbatas tegas, dan tidak dijumpai nyeri. Benjolan
menimbulkan luka dalam 3 minggu terakhir. Luka mengeluarkan nanah
dan terkadang terjadi perdarahan yang dapat berhenti spontan. Karena
hal inilah pasien berobat ke rumah sakit.
4

Riwayat bekerja sebagai petani ladang. Pasien menyangkal

adanya riwayat terpapar radiasi di bagian leher. Riwayat trauma di
leher sebelumnya disangkal oleh pasien. Riwayat berhubungan dengan
obatobatan kosmetik disangkal, sering mendapat paparan pestisida
disangkal dijumpai. Pasien menyangkal pernah mengkonsumsi obatobatan dalam jangka panjang, belum pernah mendapat transfusi
ataupun

kemoterapi

sebelumnya.

Riwayat

keluarga

menderita

penyakit kelainan yang sama atau keganasan lain disangkal. Riwayat

pasien lahir dengan kelahiran normal dalam keadaan cukup bulan dan
berat badan lahir cukup. Riwayat imunisasi pasien lengkap.

Kehidupan ekonomi keluarga pasien dalam keadaan

pertengahan. Pasien kurang memperhatikan makanan yang
dikonsumsinya, pasien lebih suka mengkonsumsi makanan
dari luar rumah. Hampir setiap hari pasien mengkonsumsi
makanan yang mengandung MSG baik makanan di rumah
maupun makanan diluar rumah. Tidak dijumpai riwayat
alergi makanan ataupun obat-obatan pada pasien.

Riwayat merokok dijumpai selama 30 tahun, jumlah 1

bungkus per hari. Riwayat konsumsi alkohol tidak dijumpai.
Riwayat mengkonsumsi obat narkotika disangkal pasien.
Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan. Sebelumnya
pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit selain karena
keluhannya ini. Pasien jarang melakukan perawatan gigi dan
mulut secara rutin dan tidak pernah memeriksakan diri ke
dokter gigi.

*PEMERIKSAAN FISIK
Status Presens (18 Agustus 2015)

VAS
:3
Karnoffsky score : 70%
Kesadaran : CM
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi
: 88 x/menit, t/v: kuat/ cukup
Frekuensi nafas : 24 x/menit, reguler
Suhu
: 36,6 oC
8

*Status Generalisata
Kepala
Kepala : Lihat status lokalisata
Wajah : Simetrris
Mata
: Konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-), sklera
ikterik(-/-), Refleks cahaya (+/+), pupil isokor 3mm
T/H/M : (lihat status lokalisata)
Leher : Asimetris, trakea medial, TVJ sulit dinilai,
Massa pada trigonum caroticum kanan (lihat status
lokalisata)

Thorax
Paru-paru
Inspeksi: Simetris fusiformis
Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri,
Perkusi : Sonor
Auskultasi : SP :vesikular,
9
ST : ronki(-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Batas jantung :
Atas
: Intercostalis sinistra I
Kiri
: 1 cm meduial midaksila sinistra
Kanan
: Intercostalis dextra IV, parasternalis dextra
Auskultasi : S1 normal, S2 normal, murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi
: Soepel ; Hepar, Lien, Renal tidak teraba
Perkusi
: Timpani, batas paru hati ICS VI midclavicula dextra,
kesan asites (-)
Auskultasi : Normoperistaltik

Ekstremitas
Superior

Inferior

: oedem (+/+), sianosis (-/-)

Pembesaran KGB axila (-)
: oedem (+/+), sianosis (-/-)
Pembesaran KGB inguinal (-)

Genitalia
Dalam batas normal
10

*Foto Klinis Pasien (18/08)

11

12

*Status Lokalisata
Inspeksi
Terlihat massa dileher, konsistensi kenyal,
immobile, berbatas tegas (-),nyeri (-) darah
(-), benjolan atau tanda radang di sekitarnya
(-).
Terlihat benjolan dikepala dengan kosistensi
kenyal, berbatas tegas, dan tidak nyeri
13

Palpasi
Dijumpai massa kenyal pada leher,
konsistensi kenyal
permukaan rata,
batas tegas, immobile, nyeri tekan (-),
ukuran 3x6 cm

14

Pemeriksaan Nervus VII

Inspeksi
Saat wajah pasien statis dan dinamis :
kesan simetris
Pasien
mengernyitkan
dahi
dan
melihat ke atas : kesan simetris
Pasien berekspresi seperti tertawa,
menarik sudut mulut : kesan simetreis
Pasien menggembungkan pipi : kesan
simetris
Pasien bersiul : kesan simetris
15

DIAGNOSIS BANDING:

Tumor

Tiroid kanan suspek Maligna dd/ Limfoma

Tumor Nasofaring

DIAGNOSIS KERJA:
Tumor tiroid kanan suspek Maligna

16

*Rencana
Rencana:
o Tirah baring
o Head up 30
oInj ceftriaxone 1 jjam/12 jam iv
oInj ranitidin 50mg/12 jam/iv
oBiopsi jaringan

17

*TERIMA KASIH

18