BUKU PEDOMAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN (KEGAWAT DARURATAN)

SEMESTER VIII JURUSAN S1 KEPERAWATAN
03 21 Agustus 2015

TAHUN AKADEMIK 2014/2015

Jl. Prabu Siliwangi (Jl. Raya Pasar Kemis) Km.3

Tangerang Banten

BUKU PANDUAN
PRAKTIK KLINIK KEGAWAT DARURATAN
SEMESTER VIII JURUSAN S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)YATSI TANGERANG
BAB I
TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM DAN SASARAN PEMBELAJARAN
Tujuan Instruksional Umum
Setelah mengikuti mata ajaran ini mahasiswa mampu meberikan asuhan keperawatan kepada
klien dewasa dengan kondisi kegawat daruratan sesuai dengan konsep dan prinsip keperawatan
gawat darurat.
Sasaran Pembelajaran Terminal
Apabila diharapkan pada klien dengan kondisi kegawat daruratan, mahasiswa mampu melakukan
asuhan keperawatan yang sesuai dengan konsep dan prinsip keperawatan gawat darurat dan etika
keperawatan, serta mampu menggunakan peralatan khusus untuk melakukan tindakan spesifik
pada pengelolaan kegawat daruratan.
Sasaran Pembelajaran Penunjang
Bila dihadapkan pada klien dengan kondisi kegawat daruratan mahasiswa mampu :
1.

Melakukan pengkajian kegawat daruratan prehospital dengan menggunakan prinsip

penanganan airway, breathing dan circulation

2.

Melakukan Triage pada kasus-kasus kegawat daruratan

3.

Menetapkan diagnosa keperawatan yang aktual dan resiko dengan data pendukung yang
tepat

4.

Mengindentifikasi tindakan kegawat daruratan yang diperlukan

5.

Memberikan rasional dari tindakan-tindakan tersebut

6.

Memberikan rasional dari tindakan-tindakan tersebut

7.

Melakukan evaluasi asuhan keperawatan yang diberikan dengan pendekatan SOAP

8.

Memodifikasi perencanaan keperawatan berdasarkan hasil evaluasi

9.

Melakukan komunikasi terapeutik pada klien dan keluarganya

10.

Mengidentifikasi isu etik dan legal yang terkait dengan pemberian asuhan keperawatan
kritis dan kegawat daruratan

BAB II
POKOK BAHASAN DAN SUB POKOK BAHASAN
I.

Pokok bahasan meliputi kasus-kasus yang terjadi pada area keperawatan daruratan
yang meliputi asuhan keperawatan pada klien dewasa yang mengalami :
1.

Kegawatan sistem pernafasan

2.

Kegawatan sistem kardiovaskuler

3.

kegawatan sistem persyarafan

4.

Kegawatan sistem pencernaan

5.

Kegawatan sistem perkemihan

6.

Kegawatan sistem endokrin

7.

Kegawatan sistem imun

8.

Kegawatan sistem muskuloskeletal

9.

Situasi-situasi khusus kegawat daruratan

II.

Sub pokok bahasan

1.1

Gagal

nafas,

ARDS;

Obstruksi

jalan

nafas,

status

asmatikus,

aspirasi,

hematoraks/pneumotoraks, trauma dada

1.2

Henti jantung (cardiac arrest) : caridac standstill dan ventrikular, temponad jantung,
fibrilation, syok, MCI , aritmia

1.3

Meningatkan tekanan intrakranial, kejang dan trauma spinal

1.4

Pendarahan saluran cerna, trauma abdomen, peritonitis, pankreastitis, Obstruksi, Koma

hepatikum

1.5

Gagal ginjal akut, krolik renal, obstruksi saluran kemih, sindroma uremia

1.6

Keto asidosis, hipoglikemi, krisis tiroid

1.7

Faktur, sindroma kompartemen, dislokasi, sprains, strains

1.8

Syok anafilaktik

1.9

Keracunan/intoksikasi, gigitan ular, perdarahan, dehidrasi

BAB III
METODE PEMBELAJARAN SUMBER PEMBELAJARAN, MEDIA INSTRUKSIONAL
DAN KEGIATAN PENGAJAR
Metoda, sumber dan media pembelajaran yang digunakan pada M.A KGD tahap akademik
adalah sebagai berikut :
NO
1.

2.

Metode Pembelajaran
Penugasan klinik ( tahap peserta
Didik diberi data kasus klien
yang akan dirawat di ICU .
peserta didik mempersiapkan
dan teori kasus-kasus yang
diberikan.
Konferens ( pre dan post
konfrence )

3.

Tugas individual

4.

Obsetvasi (tiap peserta didik

memilik kesempatan untuk
mengobservasi kegiatan klinik
dan prilaku anggota tim
kesehatan diklinik )
Ronde keperawatan ( dilakukan
oleh pembimbing klinik dan
seluruh peserta didik pada
kelompok masing-masing )
Demnostrasi ( Pembimbing
klinik kemungkinan untuk
melakukan demonstrasi prosedur
tindakan pada peserta didik )

5.

6.

Sumber Pembelajaran
- Text books
- Jurnal

Media intruksional
Kasus diambil saat
praktek

- Pembimbing klinik, teman satu

Kelompok text books white
Board
- Text book, status medis dan
Keperawatan diklinik.
- Pembimbing klinik staf rumah
Sakit, kondisi fisik klinik dan
Aktivasi klinik
- Pembimbing klinik, team satu
Kelompok, RENPRA dan
SOAP dari klien yang diasuh,
Status medis
- Pembimbing Klinik

7.

Bed Side Teaching

- Pembimbing Klinik

8.

Belajar mandiri ( Kegiatan

belajar di klinik saat
pembimbing tidak berada di
tempat )

Media yang
dibutuhkan untuk
setiap prosedur
yang akan
dimohon
Media yang
dibutuhkan untuk
setiap prosedur
yang akan
dimohon

BAB IV
EVALUASI
Tujuan :
Secara umum evaluasi praktek klinik kegawatdaruratan, bertujuan untuk menilai kompetensi
peserta didik dalam menerapkan proses keperawatan pada masalah kegawatdaruratan.
Cakupan dan Bobot Evaluasi
Bentuk Evaluasi
Cakupan yang di
Evaluasi
1. Evaluasi proses
Diskusi

2. Evaluasi akhir
( Presentasi )

Pembobolan
20 %

Pendokumentasian

10 %

Kinerja Klinik
Presentasi Penerapan
ASKEP dengan kasus
yang diasuh/dimabil

20 %
50 %

Waktu Pelaksana
Setiap minggunya pada
masing-masing ruangan

Minggu Ke III (TGL 22

Agustsu 2015)

Kriteria Kelulusan
Peserta didik dinyatakan lulus jika:
1. Mendapat nilai minimal 70 % pada hasil penilaian evaluasi proses dan nilai minimal
70 % pada ujian klinik.
2. Mematuhi Kehadiran 100 %
3. Mematuhi semua tata tertib termasuk tata tertib yang terdapat pada buku Panduan
4. Memenuhi target prosedur minimal.

DAFTAR RUJUKAN
Budassi Sheely, ( 2012 ). Emergency Nursing : Principles and Practice. St. Lousie : CV. Mosby
Company
Hudak, Gallo. ( 2008 ). Criical are Nursing . Philadelphia. JB. Lippincot Company
Hillary Don. ( 2005 ). Decision Making in Critical Care. St.Louise : CV. Mocby Company
Judy seifridge. ( 2007). Emergency Nurcing : Essential Guide for Patient Care. Philadelphia :
W.B Saunders Company.
Kenner, C.V. and Guzzetti. C ( 2005 ) . Critical Care Nursing : Body, Mind, and Spirit, 2nd
edition, little Brown & Co. Canada.
Luckman & Sorenson ( 20008 ). Medical Surgical Nursing. Philadelphia. W.B Saunders
Company.

TUGAS MAHASISWA
1.

Mahasiswa membuat LP (1 buah ) /mgg kasus mengenai salah satu kasus mahasiswa
( defenisi, etiologi, manifestasi klinis, patofisiologi Penyakit, penatalaksana, rencana
keperawatan,implementasi klinis, evaluasi )

2.

Diskusi dengan pembimbing anda pada saat praktek disuatu ruangan.

3.

Mahasiswa mengkaji data lain yang perlu di kaji ( pasien dan status medik )

4.

Mahasiswa Memvalidasi diagnosa keperawatan klien sesuai dengan teori

5.

Mintalah klarifikasi dan validasi dari pembimbing klinik tentang data dan diagnosa yang
Ditemukan.

6.

Mahasiswa melakukan tindakan keperawatan ( mandiri maupun kalaborasi ) yang dibutuhkan

Sesuai dengan prioritas.

7.

Evaluasi tindakan yang saudara lakukan.

8.

Catatan semua yang dilakukan pada catatan yang digunakan di lahan praktik dan format yang
Digunakan dari institusi

9.

Diskusikan analisa-analisa saudara kepada pembimbing terhadap asuhan keperawatan yang

10.

Diskusikan maslah-masalah etika dan legal yang anda obsevasi

11.

Bila mahasiswa tidak mendapatkan pasien sesuai dengan LP. Maka harus dibuat LP kembali
Dengan kasus pasien.

12.

Mahasiswa membuat ADL untuk tindakan-tindakan yang lain yang dilakukan.

13.

Selama praktek membuat askep 1 pasien dengan kasus dan pasien ( mulai dari pengkajian
Dan askep ).

14.

Laporan dikumpulkan pada hari sabtu tiap minggu pkl.08.00-12.00 WIB (jika tidak sesuai waktu
maka akan mendapat pengurangan nilai).

DAFTAR KETRAMPILAN KLINIK

KGD PRAKLINIK
I.

Tujuan : Mahasiswa mampu mempertahankan kepatenan jalan nafas

I

NO

TINDAKAN

Tgl/Tpt

II
TTD

Pembimbing

Tgl/Tpt

III
TTD

Pembimbing

Tgl/Tpt

TTD
Pembimbing

Memberikan posisi
1.

untuk kepatenan
jalan nafas
Memasang /

2.

mengobserasi
orofaringeal
tube/nasofaringeal
Membantu

3.

pemasangan ETT,
Trakheostomi
Melakukan /
membantu suction

4.

melalui ETT,
Trakheostomi,
orofaringeal tube

II.

Tujuan : Mahasiswa mampu mempertahankan pola nafas yang normal

I

NO

TINDAKAN
Memberikan posisi

1.

untuk mengatasi
sesak
Membantu

2.

3.

pemasangan alat
bantu nafas
(ventilasi mekanik)
Melakukan chest
fisioterapi

Tgl/Tpt

II
TTD

Pembimbing

Tgl/Tpt

III
TTD

Pembimbing

Tgl/Tpt

TTD
Pembimbing

Melakukan /
4.

5.

6.

membantu
pemasangan WSD
Memberikan terapi
inhalasi
Membantu
melakukan proses
weaning ventilasi
Membantu

7.

melepaskan
ventilasi mekanik

III.

Tujuan : Mahasiswa mampu memberikan terapi oksigen

I

NO
1.

TINDAKAN

Tgl/Tpt

II
TTD

Pembimbing

Tgl/Tpt

III
TTD

Pembimbing

Tgl/Tpt

TTD
Pembimbing

Memberikan terapi
oksigen dengan :
-. Nasal kanul
- Simple face mask
- Partial
- Rebreathing mask
- Nonrebreathing
mask
Melakukan /

2.

membantu ventilasi
dengan ambubag

IV.

Tujuan : Mahasiswa mampu melakukan prosedur pemeriksaan penunjang pernafasan

I

NO
1.

TINDAKAN
Mengambil darah
arteri

Tgl/Tpt

II
TTD

Pembimbing

Tgl/Tpt

III
TTD

Pembimbing

Tgl/Tpt

TTD
Pembimbing

V.

Tujuan : Mahasiswa mampu melakukan prosedur sirkulasi

I

NO

TINDAKAN

Tgl/Tpt

II
TTD

Pembimbing

Tgl/Tpt

III
TTD

Pembimbing

Tgl/Tpt

TTD
Pembimbing

Memberikan posisi
1.

pasien dengan
hipotensi
Membantu

2.

melakukan DC
Shock
Melakukan monitor

3.

4.

5.

6.
7.
8.
9.

GD dengan finger
stick
Melakukan
monitoring EKG
Melakukan
pemasangan IV
therapy
Memberikan
transfusi
Memonitor central
venous pressure
Mengukur JVP
Mengontrol
perdarahan :
Digital pressure

VI.

Pressure dressing
Tujuan : Mahasiswa mampu melakukan prosedur neurologis
I

NO

TINDAKAN

1.

Memberikan posisi
yang tepat pada
pasien dengan
peningkatan
tekanan intra

2.

kranial
Membantu

Tgl/Tpt

II
TTD

Pembimbing

Tgl/Tpt

III
TTD

Pembimbing

Tgl/Tpt

TTD
Pembimbing

persiapan lumbal
3.
VII.

punksi
Menilai GCS
Tujuan : Mahasiswa mampu melakukan prosedur abdominal dan genitourinaria
I

NO
1.

TINDAKAN

Tgl/Tpt

II
TTD

Pembimbing

Tgl/Tpt

III
TTD

Pembimbing

Tgl/Tpt

TTD
Pembimbing

Memasang
nasogastrik tube /
orogastrik tube
Melakukan /
membantu kumbah

2.

lambung untuk
perdarahan
lambung
Melakukan /
membantu kumbah

3.

lambung untuk
mengeluarkan zat
toksik
Membantu

4.

5.

6.

pemasangan Ballon
Tamponade
Melakukan
pemasangan kateter
Membantu
menyiapkan
pertonial irigasi

VIII.

Tujuan : Mahasiswa mampu melakukan prosedur muskulokeletal

I

NO

TINDAKAN
Melakukan

1.

2.

immobilasasi
spinal / collar neck
Membantu
pemasangan gips

Tgl/Tpt

II
TTD

Pembimbing

Tgl/Tpt

III
TTD

Pembimbing

Tgl/Tpt

TTD
Pembimbing

Membantu
3.

persiapan
pemasangan traksi

IX.

Tujuan : Mahasiswa mampu melakukan integumen

I

NO

TINDAKAN

Tgl/Tpt

II
TTD

Pembimbing

Tgl/Tpt

III
TTD

Pembimbing

Tgl/Tpt

TTD
Pembimbing

Melakukan
1.

2.

3.

perawaatan luka
irigasi
Mengangkat
jahitan
Melakukan
perawatan luka
bakar

X.

Tujuan : Mahasiswa mampu melakukan prosedur dasar kegawatan

I

NO
1.

TINDAKAN
Melakukan
pernafasan buatan /

2.

3.

mouth to mask
Melakukan
kompresi dada
Melakukan
resusitasi jantung
paru

Tgl/Tpt

II
TTD

Pembimbing

Tgl/Tpt

III
TTD

Pembimbing

Tgl/Tpt

TTD
Pembimbing

IDENTITAS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ORANG

DEWASA
No. Rekam Medis ... ... ...

Diagnosa Medis ... ... ...

Nama

Jenis Kelamin : L/P

Umur

Agama

Status Perkawinan

Pendidikan

Pekerjaan

Sumber informasi

Alamat

PRIMER SURVEY

TRIAGE

P1

P2

P4

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Inefektif airway b/d
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten
Kriteria Hasil :
Obstruksi

: Lidah

Suara Nafas :
Stridor

Cairan Benda Asing N/A

Snoring Gurgling

N/A

Keluhan/data Lain: ... ...

PRIMER SURVEY

P3

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d
2. Kerusakan pertukaran gas b/d

BREATHING
Gerakan dada: Simetris Asimetris
Irama Nafas : Cepat

Intervensi :
1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
2. Pengambilan benda asing dengan
forcep
3.
4.

Dangkal

Kriteria Hasil :
Normal

Intervensi :

Pola Nafas

: Teratur

Tidak Teratur

Keluhan/data Lain:

1. Pemberian terapi oksigen

ltr/mnt, via
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
3. Persiapan ventilator mekanik
4.
5.

CIRCULATION

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d
2. Inefektif perfusi jaringan b/d

Retraksi otot dada : Ada N/A

Sesak Nafas : Ada

N/A

RR : ... ... x/mnt

Nadi

: Teraba

Tidak teraba

Sianosis

: Ya Tidak

CRT

: < 2 detik > 2 detik

Intervensi :
1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
3.
4.

Pendarahan : Ya Tidak ada

Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif perfusi serebral b/d
2. Intoleransi aktivias b/d
3.

DISABILITY
Respon

: Alert Verbal Pain Unrespon

Kesadaran

Kriteria Hasil :

: CM Delirium Somnolen ... ...

...
GCS

: Eye ...

Pupil

: Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis

Refleks Cahaya:

Verbal ...

Ada

Motorik ...

Tidak Ada

Kriteria Hasil :
Intervensi :
1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
menit
3.
4.
5.

Keluhan Lain :

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d

2. Kerusakan mobilitas fisik b/d

3.

EXPOSURE
Deformitas : Ya Tidak
Contusio : Ya Tidak
Abrasi
: Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Edema
: Ya Tidak
Keluhan Lain:

Kriteria Hasil :
Intervensi :
1. Perawatan luka
2. Heacting
3.
4.

SECONDARY SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d

2. Nyeri Akut b/d

3.

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini :

Kriteria Hasil :
Intervensi :
1.
2.

Alergi :
Medikasi :
Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP :

N:

RR :
Diagnosa Keperawatan:
1.
2.

Kepala dan Leher:

Kriteria Hasil :

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...
Dada:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...

SECONDARY SURVEY

S:

PEMERIKSAAN FISIK

Auskultasi ... ...

Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...

Intervensi :
3.
4.

Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
1.
2.
Kriteria Hasil :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RONTGEN CT-SCAN USG EKG
ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...

Intervensi :
1.
2.

Hasil :

Tanggal Pengkajian
Jam

Keterangan

TANDA TANGAN PENGKAJI:

NAMA JELAS :

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN sebagai berikut :
Nama pasien :
ruangan
No medrek :
nama mahasiswa

ANALISA DATA
NO
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

Prioritas Diagnosa Keperawatan

Prioritas KeDiagnosa Keperawatan

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diag. Kep
NOC

:
:

NIC

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Diagnosa
Tgl/jam
Implementasi

Evaluasi
(SOAP)

Paraf