RT
KUESIONER PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Nama kepala keluarga
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Tingkat Pendidikan
:
Data Kesehatan Keluarga
Nama
Usia
Jenis kelamin
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang sesuai dengan pendapat Bapak /Ibu
A. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
a. < 3,1 juta
b. > 3,1 juta
2. Jaminan kesehatan di keluarga anda?
a.
Askes
d. Jamkesda
g. Lainnya ....
b.
Jamkesmas
e. BPJS
c.
Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
f. Tidak ada
B. FAKTOR LINGKUNGAN
SUMBER AIR
3. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri untuk MCK (mandi cuci dan kakus) ?
a. Ya b. Tidak
4. Jika Ya, apa jenisnya ?
a. Sumur gali
e. Sumur Pompa
b. Sungai
f. Sumur Bor
c. Mata air
g.Lain- lain, sebutkan : ...........
d. Ledeng/PAM
5. Dari mana sumber air untuk keperluan minum?
a. masak sendiri
b. membeli (air galon)
b. > 1 km
E. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
18. Penyakit yang diderita selama 3 bulan terakhir :
a. ISPA/ Batuk, Pilek
h. Kulit (gatal-gatal, panu, kudis)
b. TBC/Flek
i. Hipertensi / tekanan darah tinggi
c. Asma
j. Karies gigi
d. Typhoid/Tipes
k. Gizi kurang
e. Diare
l. Asam urat
f. DBD ( Demam Berdarah Dengue ) m. kegemukan
g. DM / Kencing manis
n. Lainnya ....
19. Informasi/ materi kesehatan yang pernah didapat
a. perilaku hidup sehat dan bersih (PHBS) c. Pencegahan hipertensi/darah tinggi
b. Kesehatan Lingkungan
d. Lainnya ....
c. Pencegahan DBD
20. Informasi kesehatan yang diperlukan
a. perilaku hidup bersih dan sehat
e. Penggunaan air bersih
b. kebersihan lingkungan (kerja bakti)
f. Penanganan demam pada anak
c.pencegahan DBD
g. Pencegahan hipertensi/darah tinggi
d. pencegahan DM/kencing manis
h. Lainnya .........
F. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU
21. tenaga kesehatan yang ada di lingkungan?
a. Dokter
c. Perawat
b. Bidan
d. Semua ada
22.Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan pertama :
a. 1 x
c. 3 x
e. > 4x
b. 2 x
d. 4 x
f. Tidak pernah
23. pada awal kehamilan / trimester pertama (1-3 bulan) sering mengalami ?
a. mual dan muntah c. lemas
b. pusing
d. Tidak ada keluhan
24. Pelayanan kesehatan yang ada di lingkungan ?
a. Pengobatan Tradisional
d. Rumah sakit
b. Klinik dokter
e. Puskesmas
c. Klinik Bidan/ RB
f. Lainnya ....
G. REKREASI
25. Penggunaan waktu luang ?
a. Nonton TV
c. Jalan- jalan (Mall, Pantai, Pengunungan, dll)
b. Berkunjung ke rumah saudara
d. Lainnya ....
26. Rekreasi di luar rumah
a. Setiap hari
c. 1 bulan sekali
e. Lainnya ...
b. 1 minggu sekali
d. Tidak pernah
27. Rekreasi yang ada di lingkungan rumah ?
a. Mall
e. Lainnya ...
b. Taman Bermain
c. Lapangan
d. tidak ada
WINSHIELD SURVEY
LOKASI PENGAMATAN
KELOMPOK
DETAIL
TIPE PERKAMPUNGAN/PEDESAAN
Perumahan
Semi usaha
Lingkungan usaha/bisnis
Perkampungan
Kontrakan
Lingkungan tempat tinggal
Rumah tinggal (terpisah antara rumah satu
dengan yang lainnya)
Apartemen
Lainnya
Umur area perumahan
Bangunan baru
Bangunan lama tetapi terpelihara bagus
Bangunan banyak yang rusak
Lingkungan
1. Tampaknya umum
Halaman, jalan, pekarangan
Tanaman
Patung, tanda-tanda seni
2. Bahaya lingkungan
Polusi udara
Sampah
Area bermain yang berbahaya
Penerangan jalan
Alat pemadam kebakaran
Lalulintas
Polisi/anggota
pengamanan/penyebrangan
jalan
untuk anak sekolah
3. Sumber-sumber (yang ada dan yang tidak
ada)
Tempat belanja
a Minimarket
b Supermarket
c Pasar tradisional
Transportasi
a Angkutan umum
b Ojek
Rekreasi
a Lapangan terbuka
TEMUAN
b Taman
Pendidikan
a PAUD
b TK
c SD
d SMP
e SMA
Pusat agama
a Masjid/ mushola
b Gereja
c Vihara
d Klenteng
Farmasi
a Apotik
Kegawatdaruratan
Pelayanan umum
Pengambilan sampah
Pedoman wawancara
No
1
Pertanyaan
Kegiatan apa saja yang rutin di lakukan di
wilayah ini ?
Jawaban