PEDOMAN PRAKLINIK

KEPERAWATAN ANAK II
S1 KEPERAWATAN SEMESTER VIII
STIKES YATSI TANGERANG

Jln. Raya Pasar Kemis (Jln. Raya Prabu Siliwangi) KM.3

Telp. (021) 5921132
Tangerang Banten

PANDUAN PRAKTIK PRAKLINIK

KEPERAWATAN ANAK II
S1 KEPERAWATAN SEMESTER VIII
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YATSI
TAHUN AJARAN 2014/2015
I.

Pendahuluan
A.

Latar Belakang
Semakin meningkatnya kompetitif dalam perkembangan profesi keperawatan

sehingga perlu ditunjang dengan peningkatan pengetahuan dan kemampuan dalam

mengaplikasikan ilmu Keperawatan Anak dengan disertai pemberian asuhan
keperawatan, dengan demikian diharapkan dapat menjadi perawat professional, yang
dapat memahami prinsip dan methode yang berkaitan dengan keperawatan anak. Hal
tersebut dapat diperoleh melalui berbagai bentuk pengalaman belajar.
Dalam upaya persiapan calon perawat yang memiliki kemampuan dalam
pemberian asuhan keperawatan sehingga dapat menjalankan asuhan keperawatan
secara profesional terutama dalam hal keperawatan klinik, maka dalam hal iini sebagai
langkah awal untuk mencapai berbagai kemampuan bagi peserta didiknya, program S1
Keperawatan STIKes YATSI Tangerang memberikan kesempatan untuk melakukan
proses pembelajaran praklinik pada tatanan nyata untuk dapat berinteraksi dengan
kelompok perawat yang memberikan pelayanan dan asuhan keperawatan pada klien
secara langsung.
B.

Informasi Umum
Keperawatan Anak memiliki beban studi 4 SKS (Teori 2 SKS dan Praktik 2
SKS). Praktik praklinik keperawatan anak menerapkan konsep dasar dan teoriteori terkait dengan anak dan melakukan asuhan keperawatan anak. Fokus mata
ajaran ini adalah penerapan optimlisasi tumbuh kembang pelayanan kesehatan
pada anak sehat, sakit akut, sakit menahun, dan sakit yang mengancam kehidupan.

II.

Tujuan
A. Tujuan Umum
Setelah melaksanakan praklinik keperawatan anak diharapkan mahasiswa
dapat mengenal secara global tentang aplikasi asuhan keperawatan anak pada
tatanan nyata.
B. Tujuan Khusus
Diharpkan mahasiswa mampu:

1.

Melakukan pengkajian pasien dengan gangguan kesehatan di area

keperawatan anak.

2.

Melakukan pengkajian status kesehatan anak pada semua tingkat usia

2.1 Mengambil riwayat kesehatan saat ini
2.2 Mengambil riwayat kesehatan lalu
2.3 Melakukan pemeriksaan fisik dan pengkajian
Perkembangan anak sehat dan sakit
2.3.1 Pemeriksaan Fisik
2.3.2 Pengukuran TTV
2.3.3 Penampilan umum
2.3.4 Pengkajian Persyarafan
2.3.5 Pengkajian Perkembangan

3.

Merumuskan formulasi diagnosa keperawatan berdasarkan data

pengkajian
3.1 Merumuskan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar
3.2 Merumuskan dan menentukan prioritas masalah
(diagnosa) keperawatan
3.3 menyusun kriteria evaluasi
3.4 Mengklasifikasikan penyakit anak usia 2 bulan
5 tahun

4.

Menyusun rencana tindakan untuk menyelesaika masalah klien sehat,

sakit akut, menahun dan mengancam kehidupan dan masalah pediatric
social dengan menggunakan pendekatan konsep tumbuh kembang anak
4.1 Mengintegrasikan intervensi bermain sebagai
bagian intervensi keperawatan
4.2 Mengintegrasikan konsep perawatan atraumatik
Pada Interensi keperawatan
4.3 Mengintegrasikan tekhnik komunikasi verbal dan
non verbal pada intervensi keperawatan

5.

Mengimplementasikan rencana tindakan sesuai perencanaan

5.1 Melaksanakan rencana tindakan sesuai standar
Keperawatan
5.2 Melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
5.3 melakukan pendokumentasian

6.

Mengealuasi hasil tindakan keperawatan

6.1 Membandingkan dengan kriteria evaluasi,
melakukan analisa tindakan dan memodifikasi
rencana tindakan selanjutnya

III.

Waktu dan Tempat

Praktik ini dilaksanakan mulai tanggal 03 21 Agustus 2015 (5 hari/ 16 orang/ 3
gelombang) di Ruangan Kemuning RSU Tangerang.

IV.

Jumlah peserta praktik

Jumlah mahsiswa S1 Keperawatan semeseter VIII sebanyak 47 mahasiswa (nama
terlampir)

V.

Pembimbing
1.

pembimbing dari institusi

2.

pembimbing dari lahan

VI.

Methode bimbingan
1.

Pre Confrence

2.

Bed Side Teaching

3.

Post Conference

VII.

Mekanisme Pelaksanaan Praktek

1.

Dilaksanakan 3 shift yaitu pagi mulai Pkl. 07.00 s/d 13.00 WIB, Sore
pkl. 13.00 s/d 21.00 WIB, malam pkl. 21.00 s/d 07.00

2.

Selama pelaksanaan praktek diadakan pre dan post conference

bersama pembimbing lahan/institusi

3.

setiap mahasiswa wajib mengisi daftar hadir yang telah disediakan

dari institusi

4.

apabila tidak masuk dengan alasan apapun mahasiswa wajib

mengganti dinas dengan sepengetahuan pembimbing institusi dan lahan

VIII.

Pelaporan dan Penilaian

1. Setiap mahasiswa harus membuat laporan pendahuluan yang ditandatangai oleh
pembimbing lahan maupun pembimbing institusi
2. setiap mahasiswa harus membuat laporan asuhan keperawatan satu kasus selama
praktek berlangsung, dan dikumpulkan diakhir praktek

3. setiap kelompok (satu ruangan) membuat satu kasus laporan asuhan keperawatan
kelompok yang akan dipresentasikan di institusi
4. setiap mahasiswa yang akan melakukan tindakan terlebih dahulu harus
memberitahukan kepada pembimbing lahan maupun pembimbing institusi
5. setiap mahasiswa wajib menuliskan aktivitas hariannya selama dinas dan ditanda
tangani oleh pembimbing institusi.
IX.

EVALUASI
Evaluasi yang digunakan dalam proses pembelajaran praktik praklinik dilakukan pada
penampilan harian : pertisipasi dalam pre dan post confence, laporan asuhan
keperawatan individu,dan laporan harian. Bobot evaluasi untuk masing-masing
komponen dapat dilihat dalam tabel.
Tabel 1
Komponen Evaluasi Praktek Praklinik
Keperawatan Anak II

No
Komponen Penilaian
1. Laporan asuhan keperawatan (indv)
2. Laporan asuhan keperawatan (kelp)
3. Laporan harian /pendahuluan dan

Prosentase
30 %
20 %
10 %

aktivitas harian
Evaluasi kinerja individu
Pre dan Post confrence

4.
5.
X.

30 %
10 %

KRITERIA KELULUSAN
Peserta didik dinyatakan lulus jika :

Mendapatkan nilai minimal 70 / 3,00 pada hasil penilaian

Memenuhi kehadiran 100%

Mematuhi semua tata tertib yang terdapat pada buku pedoman mahasiswa.

XI.

DAFTAR ACUAN

Barbara V.W et al (2000). Nursing Care Of The General Pediatric Surgical

Patient. Maryland : Aspen Publication

Departemen Kesehatan & WHO (2005). Manajemen Terpadu Balita Sakit

modul 1 7. Jakarta : Departemen Kesehatan RI

Green- Hernandez, C. Singelton, J.K & Aronzon, D.Z (2001). Children and
Their Family, The Countinum Of Care. Philadhelphia : W.B Saunders Company.

WHO (2000). Handbook Integrated Management of Childhood Illness.

Hongkong

Wong, D.L (1999). Whaley & Wongs : Nursing Care of Infants and Children
6th ed St. Louis : Mosby

Wong, D.L (1999). Whaley & Wongs : Clinical Manual of Pediatric Nursing
4th ed. St Louis : Mosby

KOMPETENSI PRAKTEK PRAKLINIK

KEPERAWATAN ANAK
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YATSI TANGERANG
No

Tindakan
1

1.
2.
3.

Pengkajian tanda-tanda gangguan system pernafasan

Pemeriksaan analisa gas darah
Pengkajian fisik pada system pernafasan (inspeksi, palpasi,

4.
5.

perkusi, auskultasi)
Pengkajian vital sign dan sirkulasi perifer
Mengidentifikasi dan memberikan oksigen sesuai kebutuhan

(nasal kanul, face mask, headbox)

6. Melakukan fisioterapi dada
7. Melakukan latihan napas dalam dan batuk efektif
8. Melakukan nebulising
9. Melakukan suction
10. Melakukan mantoux test
11. Kolaborasi medikasi (mengusulkan pemberian obat injeksi,
dexamethason, aminophylin, obat-obatan TB)
12. Melakukan pendidikan kesehatan pada pasien dengan gangguan
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

system pernafasan
Pengkajian tanda-tanda gangguan system kardiovaskuler
Memantau kecukupan cairan
Mengkaji tanda-tanda gangguan system pencernaan
Memantau pemenuhan nutrisi
Member makanan melalui oral
Melakukan pemasangan NGT
Melakukan pemberian makan melalui enteral dan parenteral
Melakukan perawatan kolostomi
Menginterpretasi hasil lab (albumin, trasferin serum, elektrolit)
Kolaborasi medikasi (mengusulkan pemberian obat ranitidine

23.
24.
25.
26.
27.

primperan)
Mengidentifikasi tanda-tanda gangguan system perkemihan
Melakukan pemasangan kateter
Mengukur balance cairan
Mengidentifikasi hasil lab (BUN, Kreatinin, elektrolit)
Melakukan pendidikan kesehatan pada pasien dengan gangguan

28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.

system perkemihan
Mengidentifikasi tanda-tanda gangguan persyarafan
Pengkajian reflek fisiologis dan patologis
Pemeriksaan reflek primitive bayi
Pemeriksaan tingkat kesadaran
Pemeriksaan rangsang meningeal
Mengidentifikasi tanda-tanda gangguan system musculoskeletal
Mengidentifikasi kekuatan otot

Pencapaian
2
3

35.
36.
37.
38.
39.
40.

Melatih ROM Pasien

Pemeriksaan CRT
Melakukan transfuse
Melakukan kemoterapi
Mengidentifikasi tanda hipoglikemi
Mengkaji tanda-tanda penyakit tropis (memantau terjadinya

41.
42.
43.
44.
45.

infeksi)
Pemeriksaan rumple lead
Melakukan tepid water sponge
Pengukuran antropometri
Mengukur status gizi
Menganalisa penyimpangan standar deviasi rasion BB:U,

46.
47.
48.
49.

BB:TB
Mengisi dan menginterpretasi grafik tumbuh kembang
Mengisi dan interpretasi pengkajian perkembangan/DDST
Mengidentifikasi imunisasi
Memberikan pendidikan kesehatan tentang tujuan, manfaat, efek

samping, imunisasi.
50. Memberikan imunisasi sesuai usia
51. Mengobservasi tanda dan gejala bahaya umum (batuk sukar
bernafas, diare, demam, sakit telinga, status gizi, dan anemia,
imunisasi, vitamin A.
52. Menganalisa data (mengelompokkan data sesuai masalah dan
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.

menindaklanjuti)
Mengklasifikasi anak pada MTBS
Melakukan tindakan sesuai MTBS
Mengidentifikasi kebutuhan bermain
Melakukan tekhnik distraksi/bermain
Memantau perubahan respon biologis dan psikologis
Mengevaluasi terapi bermain
Menyendawakan bayi
Memberikan penyuluhan
Mempersiapkan klien lumbal fungsi/BMP
Perawatan kebersihan diri:

Memandikan
63. Perawatan tali pusat
64. Melakukan pijat bayi
65. Melakukan penatalaksanaan fototerapi

DAFTAR NAMA MAHASISWA STIKES YATSI

KEPERAWATAN ANAK II
NAMA MAHASISWA
NO
1

NIM

Agustina Putri Utami

11208001

Ahmad Tarmizi

11208002

Alfika Safitri

11208003

Aldi Nubil Aghazi

11208004

Berty Setiawan

11208005

Dede Wahyudin

11208006

Defisa

11208007

Dewi Astuti

11208008

Dwi Hariyati

11208009

10

Ebi Dafhani

11208010

11

Elfira Tuwah Waya

11208011

12

Else Fatma wati

11208012

13

Euis Ipah Nadipah

11208013

14

Habiri

11208014

15

Hizye Natalia Oky

11208015

16

Intan Puspita Sari

11208016

17

Juniansyah

11208017

18

Leni

11208018

19

Liya Yuli Anggraeni

11208020

20

Muhamad Farouq Al Bantani

11208021

21

Muhamad Firmansyah

11208022

NO

NAMA MAHASISWA

NIM

21

Muhamad Firmansyah

11208022

22

Mas Iman Ghozali

11208023

23

Mersi Wahyuningsih

11208024

24

Mulyono

11208025

25

Nasrullah

11208026

26

Nisa Nurjanah

11208027

27

Noor Ridwan Yuliani

11208028

28

Novia Suhendara

11208029

29

Nur Wahyuningsih

11208030

30

Nurpita

11208031

31

Rahmat

11208032

32

Rahmat Ilahi

11208033

33

Ratih Novita Sari

11208035

34

Riadina Widya Astanti

11208036

35

Sabil

11208037

36

Shinta Dewi Mailani

11208038

37

Siti Nurhayati

11208039

38

Sunarti

11208040

39

Taufik Rana Mulyadin

11208041

40

Urai Lusiana

11208042

NO

NAMA MAHASISWA

NIM

41

Violita Puspita Sari

11208043

42

Windhi Marsela

11208045

43

Yasmita Monika

11208046

44

Yuli Oktapiana

11208047

45

Yuni Restiana

11208048

46

Zulprim a

11208050

47

Wulandari

11208051

48

Erid Tarmija

11208052

Nama Mahasiswa

:.

FORMAT PENGKAJIAN
RUANG PERAWATAN ANAK
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan

2. Tempat tgl lahir/usia

: .

3. Jenis kelamin

4. A g a m a

5. Pendidikan

6. Alamat

7. Tgl masuk

8. Tgl pengkajian

9. Diagnosa medik

10. Rencana terapi

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a

b. U s i a

c. Pendidikan

d.Pekerjaan/sumberpenghasilan: :
e. A g a m a

f. Alamat

2. Ibu

a. N a m a

b. U s i a

c. Pendidikan

d.Pekerjaan/Sumberpenghasilan:
e. Agama

f. Alamat

C. Identitas Saudara Kandung

No

N AM A

USIA

HUBUNGAN

STATUS KESEHATAN

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

...................................................................................
..............................................................................

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 5 tahun)

1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : .. kali

b.

Keluhan selama hamil : perdarahan .. , PHS . , infeksi .. ,

ngidam..
Muntah-muntah

.,

demam

perawatan

selama

hamil
c.

Riwayat : terkena sinar

, terapi obat

d. Kenaikan BB selama hamil Kg

e. Imunisasi TT .. kali
f. Golongan darah ibu Golongan darah ayah
2. Natal
a, Tempat melahirkan : RS

, Klinik ,

Rumah
b. Lama dan jenis persalinan : spontan

forceps

operasi

lain-lain
c. Penolong persalinan : dokter

, bidan

d. Cara untuk memudahkan persalinan : drips

, dukun
, obat perangsang

e. Komplikasi waktu lahir : robek perineum

, infeksi nifas

3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahirgram, PB.. cm
b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning

, kebiruan

kemerahan
problem menyusui

, BB tidak stabil

(Untuk semua Usia)

Penyakit yang pernah dialami : Batuk
kejang

,demam

,diare

,lain-lain

Kecelakaan yang dialami : jatuh

,keracunan : makanan

,tenggelam

, obatobatan

,lalu lintas
,zat/subtansi kimia

textil
Komsumsi obat-obatan bebas
Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : lambat

, sama

cepat
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit anggota keluarga : alergi
hipertensi

, asma

, penyakit jantung

, TBC
, stroke

anemia

, hemofilia

DM

, artritis

, kanker

, migrain

, jiwa

Genogram
IV. Riwayat Immunisasi
NO
1.
2.
3.
4.
5.

Jenis immunisasi
BCG
DPT (I,II,III)
Polio (I,II,III,IV)
Campak
Hepatitis

Waktu pemberian

Reaksi setelah pemberian

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan :.
2. Tinggi badan ;..
3. Waktu tumbuh gigi bulan, Tanggal gigi

tahun

B. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat
1. Berguling

: .

2. Duduk

3. Merangkap :
4. Berdiri

5. berjalan

6. Senyum kepada orang lain pertama kali : ..

7. bicara pertama kali

: ..

8. Berpakaian tanpa bantuan:

VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui :
2. Cara pemberian : Setiap kali menangis
3. Lama pemberian
B. Pemberian susu formula

, terjadwal
tahun

1. Alasan pemberian : .
2. Jumlah pemberian :
3. Cara pemberian

: dengan dot

, sendok

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia
1. 0 4 Bulan

Jenis Nutrisi

Lama Pemberian

2. 4 12 Bulan
3. Saat ini
VII. Riwayat Psikososial
Apakah anak tinggal di : apartemen
Lingkungan berada di : kota
Apakah rumah dekat : sekolah

, rumah sendiri
, setengah kota

, kontrak
, desa

, ada tempat bermain

, punya kamar tidur

sendiri
Apakah ada tangga yang bisa berbahaya

,Apakah anak punya ruang bermain

Hubungan antar anggota keluarga ; harmonis

, berjauhan

Pengasuh anak : Orang tua

, pembantu

, Baby sister

, nenek/kakek

VIII. Riwayat Spiritual

Support sistem dalam keluarga :.
Kegiatan keagamaan :..
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS :
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas
,

, tidak
takut

,Khawatir

biasa

- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya

- Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah

kadang-kadang ,
Ibu

Kakak

tidak

, Lain-lain

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

- Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS ?..................................................
- Menurutmu apa penyebab kamu sakit ?..........................................................................
- Apakah dokter menceritakan keadaanmu ?....................................................................
- Bagaimana rasanya dirawat di RS : bosan ,
Lain-lain

Takut

, Senang

X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi
1. Selera makan

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Sebelum Sakit

Saat Sakit

2. Menu makan
3. Frekuensi makan
4. Makanan pantangan
5. Pembatasan

pola

makan
6. Cara makan
7. Ritual saat makan
B. Cairan
Kondisi
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Car pemenuhan

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi
BAB (Buang Air Besar ) :
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
BAK (Buang Air Kecil) :
1. Tempat pembuangan
2. Frekwensi
3. Warna dan Bau
4. Volume

5. Kesulitan
D. Istirahat tidur
Kondisi
1. Jam tidur
-

Siang

Malam

Sebelum Sakit

Saat Sakit

2. Pola tidur
3. Kebiasaan

sebelum

tidur
4. Kesulitan tidur
E. Olah Raga
Kondisi
1. Program olah raga

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Sebelum Sakit

Saat Sakit

2. Jenis dan frekuensi

3. Kondisi setelah olah
raga
F. Personal Hygiene
Kondisi
1. Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi

Sebelum Sakit

Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat Bantu
aktifitas
4. Kesulitan

pergerakan

tubuh
H. Rekreasi
Kondisi
1. Perasaan saat sekolah

Sebelum Sakit

2. Waktu luang
3. Perasaan

setelah

rekreasi
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur
XI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien
Baik

, Lemah

B. Tanda-tanda vital
=Suhu

:.

=Nadi

:.

= Respirasi

:....

= Tekanan darah :
C. Antropometri
= Tinggi Badan

= Berat Badan

= Lingkar lengan atas :

= Lingkar kepala

= Lingkar dada

= Lingkar perut

= Skin fold

D. Sistem pernapasan

, Sakit berat

Saat Sakit

= Hidung : simetris

, pernapasan cuping hidung

secret

, polip

epistaksis
= Leher : pembesaran kelenjar

, tumor

= Dada
Bentuk dada normal

, barrel

, pigeon chest

Perbandingan ukuran AP dengan transversal

Gerakan dada : simetris
Suara napas : VF

, terdapat retraksi
, Ronchi

, Wheezing

, otot Bantu pernapasan

, Stridor

, Rales

= Apakah ada Clubbing finger

E. Sistem Cardio Vaskuler
= Conjunctiva anemia/tidak, bibir pucat/cyanosis

, arteri carotis : kuat/lemah

Tekanan vena jugularis : meninggi/tidak

= Ukuran jantung : Normal
= Suara jantung : S1

, membesar
, S2

, IC/apex

, Bising aorta

, Murmur

gallop
= Capillary Refilling Timedetik
F. Sistem Pencernaan
= Sklera : Ikterus/tidak, bibir : lembab

, kering

, pecah-pecah

labio skizis
= Mulut : Stomatitis ,
baik

palato skizis

Jml gigi

, Kemampuan menelan :

/sulit

=Gaster : kembung

nyeri

= Abdomen : Hati : teraba

=Anus : lecet
G.

,gerakan peristaltic

, lien ,

ginjal

, faeces

, haemoroid
Sistem indra

1. Mata
- Kelopak mata

, bulu mata

, alis

- Visus (gunakan Snellen chard)

- Lapang pandang.
2. Hidung
- Penciuman

, perih dihidung

- Sekret yang menghalangi penciuman

3. Telinga

, trauma

, mimisan

- Keadaan daun telinga

, kanal auditoris : bersih

, serumen

- Fungsi pendengaran :.
H. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : Oreintasi, daya ingat,

perhatian

&

perhitungan.......
Bahasa..
b. Kesadaran : Eyes. , Motorik., Verbal.. , dengan GCS
c. Bicara ekspresif.. , Resiptive
2. Fungsi cranial
a. N I..
b. N II : Visus.. , lapang pandang
c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata., pupil : isoskor , anisokor
d. N V : Sensorik.., Motorik.
e. N VII : Sensorik. , otonom.., motorik
f. N VIII : Pendengaran.., keseimbangan..
g. N IX :
h. N X : Gerakan uvula., rangsang muntah/menelan..
i. N XI : Sternocledomastoideus, trapesius
j. N XII : Gerakan lidah.
3. Fungsi motorik : Massa otot. , tonus otot

,kekuatan otot

4. Fungsi sensorik : Suhu, Nyeri . , getaran. , posisi . ,

diskriminasi.
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi.., keseimbangan.
6. Refleks : Bisep.. , trisep . , patella. , babinski
7. Iritasi meningen : Kaku kuduk.., laseque sign., Brudzinki I /II..
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : Bentuk kepala.., gerakan
2. Vertebrae : Scoliosis

Lordosis

kyposis

gerakan ,

ROM

Fungsi gerak
3. Pelvis : Gaya jalan . , gerakan.. , ROM ..........
Trendelberg test ..

, Ortolani/Barlow.

4. Lutut : Bengkak., kaku..

test.

, gerakan, Mc Murray

Ballotement test.
5. Kaki : bengkak, gerakan, kemampuan jalan., tanda
tarikan.
6. Tangan : bengkak., gerakan, ROM.
J. Sistem Integumen
= Rambut : Warna , Mudah dicabut
= Kulit : Warna

, temperatur

erupsi
= Kuku : Warna

, kelembaban
tai lalat

, permukaan kuku

, bulu kulit

, ruam

, teksture

, mudah patah

, kebersihan

K. Sistem Endokrin
= Kelenjar thyroid :
= Ekskresi urine berlebihan

, poldipsi

= Suhu tubuh yang tidak seimbang

, poliphagi

, keringat berlebihan

= Riwayat bekas air seni dikelilingi semut

L. Sistem Perkemihan
= Oedema palpebra

, moon face

, oedema anasarka

= Keadaan kandung kemih

= Nocturia

, dysuria

, kencing batu

M. Sistem Reproduksi
1. Wanita
- Payu dara : Putting

, aerola mammae

- Labia mayora & minora bersih

, besar

, secret

, bau

2. Laki-laki
- Keadaan glans penis : uretra

, kebersihan

- Testis sudah turun

- Pertumbuhan rambut : kumis

, janggut

, ketiak

- Pertumbuhan jakun

, perubahan suara

N. Sistem Imun
= Alergi (cuca

, debu

, bulu binatang

= Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu

lain-lain
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
A. 0 6 Tahun

, zat kimia
, urticaria

)
,

Dengan menggunakan DDST

1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
B. 6 tahun keatas
1. Perkembangan kognitif
2. Perkembangan Psikoseksual
3. Perkembangan Psikososial
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium

= Foto Rotgen

= CT Scan

= MRI, USG, EEG, ECG dll

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

ANALISA DATA
Inisial klien

Ruangan

Umur

:
DATA (DS & DO)

MASALAH

PRIORITAS MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
.....
.......
2.

3.

4.

5.

...

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien
Diagnose Medis
Ruangan
Tanggal

:
:
:
:

Diagnosa keperawatan &

data penunjang (DO & DS)

NOC

NIC

CATATAN KEPERAWATAN
Inisial Klien

Ruangan

Tanggal /
hari/
waktu

No.Dx

Implementasi

Evaluasi

Paraf