2.1.

Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian Keperawatan
Pada pengkajian bayi dengan tetanus neonatorum dapat ditemukan adanya kesulitan
menetek mulut mencucu seperti ikan (harpermond) karena adanya trismus pada otot
mulut, sehingga bayi tidak dapat minum dengan baik, adanya sepasme otot dan
kejang umum leher kaku dan terjadi opistotonus kondisi tersebut akan menyebabkan
liur sering terkumpul didalam mulut dan dapat menyebabkan aspirasi, dinding
abdomen kaku, mengeras dan kadang-kadang terjadi kejang otot pernapasan dan
sianosis, suhu meningkat sampai dengan 390 C, dahi berkerut alis mata terangkat,
sudut mulut tertarik kebawah, muka rhisus sardonikus, ekstermitas kaku, sangat
sensitif terhadap rangsang, gelisah dan menangis, masa inkubasi 3-10 hari.
b. Diagnosis / Masalah Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi mukus berlebih
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis
3. Hipertermia b.d penyakit
c. Intervensi Keperawatan

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan / NOC

NIC

Bersihan jalan nafas tidak

1

efektif b.d produksi mukus

Respiratory

status

ventilation

berlebih

Monitor
pernapasan

irama
dan

respirasi rate

Respiratory

status

airway patency

Berikan O2

Aspiration control

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan

Setelah dilakukan tindakan

ventilasi

keperawatan selama ... X 24

jam,

pasien

menunjukkan

keefektifan

jalan

dibuktikan

dengan

hasil :

Auskultasi suara nafas

nafas
kriteria Monitor respirasi
status O2

Menunjukkan jalan nafas

dan

yang paten

Saturasi O2 dalam batas

normal

Ketidakseimbangan

nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

b.d ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna
nutrisi oleh
biologis

karena faktor

Nutritional

status

adanya

adequacy of nutrien

penurunan BB dan gula

Nutrisional status : food

darah

and fluid intake

Monitor

Monitor
rambut

Weight control

kekeringan,
kusam,

total

Setelah dilakukan tindakan

protein, Hb dan kadar

keperawatan selama ... X 24

Ht

jam nutrisi kurang teratasi

Monitor intake nutrisi

dengan indikator :

Informasikan

pada

Albumin serum

klien

Pre albumin serum

tentang manfaat nutrisi

Hematokrit

Hemoglobin

Total

iron

keluarga

Kolaborasi

dengan

dokter

tentang

kebutuhan

binding

suplemen

makanan seperti NGT

capacity

dan

sehingga intake cairan

Jumlah limfosit

yang

adekuat

dapat

dipertahankan

Pertahankan terapi IV
line

Hipertermia b.d penyakit

Thermoregulasi

Monitor suhu sesering

mungkin

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ... X 24
jam pasien menunjukkan :
Suhu

tubuh

dalam

batas

normal dengan kriteria hasil :

dan

Tidak

ada

suhu kulit

Monitor

penurunan

tingkat kesadaran

Monitor

intake

dan

output

RR

dalam

rentang normal

dan

Monitor TD, nadi, RR

Suhu 36-37 C
Nadi

warna

Monitor

perubahan

warna kulit dan tidak ada

pusing, merasa nyaman

Berikan anti piretik

Selimuti pasien

Berikan cairan IV

Kompres pasien pada

lipat paha dan aksila

Tingkatkan
cairan dan nutrisi

intake