BANI AZHARIE)
No. Pendaftaran :
(PAUD)
Tgl. Pendaftaran :
(TPA)
Tahun Pelajaran
Sharaf
A. ANAK
1. Nama Lengkap
:
2. Nama Panggilan
3. Tempat / Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
:
5. Anak Ke
:
6. Tinggi Badan (cm) :
7. Golongan Darah
B. Orang Tua/Wali
1. Nama Ayah
:
Tempat / Tanggal Lahir
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir :
Alamat
:
Telp. Rumah
:
2. Nama Ibu
Tempat / Tanggal Lahir
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir :
Alamat
:
Telp. Rumah
:
:
:
Jumlah Saudara Kandung
Berat Badan (Kg)
:
:
:
No. HP
No. HP
:
:
:
Tangerang,
Yang bertanda tangan di bawah ini :