BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL VERIFIKASI FAKTUAL

PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

BERITA ACARA PENYERAHAN
HASIL VERIFIKASI FAKTUAL PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
PEMILU ANGGOTA DPR, DPD & DPRD TH. 2014 DARI RUMAH KE RUMAH
Pada
hari
ini
............................
tanggal
bulan .......................... tahun dua ribu tiga belas.

................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama
: ..........................................................
Jabatan
: PANTARLIH TPS
: ..................
Desa
: ..................
Kecamatan
: ..................
Telah menerima SIDALIH dari PPS dengan rincian sebagai berikut :
NO

FORM

Model A.O.KPU (SIDALIH)

Jumlah

DATA PEMILIH
L
P

JUMLAH

Dari hasil verifikasi faktual Pemutakhiran Data Pemilih Pemilu Anggota DPR, DPD &
DPRD Th. 2014 ditemukan :
NO
1
2
3
4
5
6

KATEGORI

DATA PEMILIH
L
P

JUMLAH

Meninggal dunia
Alih status ke TNI/POLRI
Ganda
Belum cukup umur
Pindah domisili
Tidak Dikenal
Jumlah

Hasil verifikasi faktual Pemutakhiran Data Pemilih Pemilu Anggota DPR, DPD &
DPRD Th. 2014 dari rumah ke rumah berupa :
NO
1
2

Kepada
Nama

FORM

DATA PEMILIH
L
P

Model A.O.KPU
Model A.A.KPU
(pemilih baru)
Jumlah
:
: ..........................................................

JUMLAH

Jabatan

: Ketua PPS Desa : .

Kecamatan
: Gandusari
Selanjutnya saya siap membantu pemutakhiran data pemilih sampai masa tugas
Pantarlih berakhir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
............................, .....................2013
Yang menyerahkan :
PANTARLIH
TPS......

Penerima :
Ketua PPS Desa ..............

...............................................

...............................................