STATUS PENDERITA

I.

II.

DATA PRIBADI
Nama

: Ny. M

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 56 tahun

Alamat

: Kelayan A , gg Aliyah Banjarmasin

Status

: Menikah

Suku

: Banjar

Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTP

Pekerjaan

: Swasta

MRS

: 14 Juli 2015

No RMK

: 1-15-73-27

Ruang

: Saraf Kelas III Perempuan

ANAMNESIS
Heteroanamnesis dengan anak pasien tanggal 14 Juli 2015.
KELUHAN UTAMA
Tangan dan tungkai kanan tidak dapat digerakkan
Keluhan tambahan: Tidak bisa bicara dan penurunan kesadaran

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tanggal 14 Juli 2015, pasien tiba-tiba tidak bisa menggerakkan tangan dan
tungkai kanan sehabis buka puasa. Pasien juga tidak bisa bicara dan
kesadarannya menurun. Pasien

mengalammi sakit kepala, mual dan

muntah. Muntah terjadi 4x, menurut keluarga pasien, muka dan bibir pasien
tidak ada mencong, pasien sempat didiamkan di rumah sebelum dibawa ke
rumah sakit selama 10 jam, karena keluarga mendikusikan dulu buang air
kecil dan buang air besar normal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penderita memiliki riwayat penyakit hipertensi dan kencing manis. Asma
tidak ada.
INTOKSIKASI
Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan minuman.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ada riwayat penyakit hipertensi dan kencing manis pada keluarga pasien.
KEADAAN PSIKOSOSIAL
Penderita tinggal di rumah bersama anaknya.

STATUS INTERNA SINGKAT

Tanda Vital :
Tekanan Darah

: 210/120 mmHg

Nadi

: 100 kali/menit

Respirasi

: 24 kali/menit

Suhu Badan

: 37,8oC
2

Gizi

: Baik

Kepala/leher

: Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), dispneu

(-), sianosis (-), JVP tidak meningkat, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening

Paru-paru

: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

: S1 dan S2 tunggal, bising tidak ada

Abdomen

: Hepar/Lien/Massa tidak teraba, tidak terdapat

nyeri tekan, BU (+) N

Ekstremitas

: akral hangat, edema

, parese +

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek

: sde

Proses Berfikir

: sde

Kecerdasan

: sde

Penyerapan

: sde

Kemauan

: sde

Psikomotor

: sde

STATUS NEUROLOGIS

A. KESAN UMUM:
Kesadaran

: Somnolen, GCS 2-x-5

Pembicaraan : Disartri

: sde

Monoton : sde
Scanning : sde
Afasia

: Motorik

: sde

Sensorik

: sde

Anomik

: sde

Kepala:
Besar

: Normal

Asimetri

: (-)

Sikap paksa : (-)

Tortikolis

: (-)

Muka:
Mask/topeng

: (-)

Miophatik

: (-)

Fullmooon

: (-)

B. PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Rangsangan Selaput Otak
Kaku Tengkuk

: (-)

Kernig

: (-)/(-)

Laseque

: (-)/(-)

Bruzinski I

: (-)

Bruzinski II

: (-)/(-)

2. Saraf Otak
Kanan

Kiri

Hyposmia

sde

sde

Parosmia

sde

sde

Halusinasi

sde

sde

N. Optikus

Kanan

Kiri

Visus

sde

sde

Yojana Penglihatan

sde

sde

N. Olfaktorius

Funduskopi

tidak dilakukan

tidak dilakukan

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

Kedudukan bola mata

Kanan

Kiri

tengah

tengah

Pergerakan bola mata ke

Nasal

sde

sde

Temporal :

sde

sde

Atas

sde

sde

Bawah

sde

sde

sde

sde

Temporal bawah :
Eksopthalmus

Celah mata (Ptosis) :

Pupil
Bentuk

bulat

bulat

Lebar

3mm

3mm

Perbedaan lebar

isokor

isokor

Reaksi cahaya langsung

(+)

(+)

Reaksi cahaya konsensuil

(+)

(+)

Reaksi akomodasi

sde

sde

Reaksi konvergensi

sde

sde

N. Trigeminus
Kanan

Kiri

Otot Maseter

sde

sde

Otot Temporal

sde

sde

Otot Pterygoideus Int/Ext

sde

sde

N. Oftalmicus

sde

sde

II. N. Maxillaris

sde

sde

III. N. Mandibularis

sde

sde

Refleks kornea langsung

normal

normal

Refleks kornea konsensuil

normal

normal

Cabang Motorik

Cabang Sensorik
I.

N. Facialis

Kanan

Kiri

Waktu Diam
Kerutan dahi

sama tinggi

Tinggi alis

sama tinggi

Sudut mata

sama tinggi

Lipatan nasolabial

kiri lebih tinggi

Waktu Gerak
Mengerutkan dahi

sde

Menutup mata

sde

Bersiul

sde

Memperlihatkan gigi

sde

Pengecapan 2/3 depan lidah

sulit dievaluasi

Sekresi air mata

tidak dilakukan

Hyperakusis

sulit dievaluasi

N. Vestibulocochlearis
Vestibuler
Vertigo

: (-)

Nystagmus

: (-)

Tinitus aureum : Kanan : (-)

Kiri : (-)

Cochlearis : tidak dilakukan

N. Glossopharyngeus dan N. Vagus

Bagian Motorik:
Suara

: sde

Menelan

: sde

Kedudukan arcus pharynx

: sde

Kedudukan uvula

: sde

Pergerakan arcus pharynx

: sde

Detak jantung

: normal

Bising usus

: normal

Bagian Sensorik:
Pengecapan 1/3 belakakang lidah : sde
Refleks muntah: (+)
Refleks palatum mole: sde
N. Accesorius
Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

sde

sde

Memalingkan kepala

sde

sde

N. Hypoglossus
Kedudukan lidah waktu istirahat

: tertarik ke sisi kiri

Kedudukan lidah waktu bergerak

: sde

Atrofi

: tidak ada

Kekuatan lidah menekan pada

bagian dalam pipi kanan

: sde

Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri)

: sde

Sistem Motorik
Kekuatan Otot
Tubuh :

Otot perut

: normal

Otot pinggang

: normal

Kedudukan diafragma : Gerak

Istirahat

: normal
: normal

Lengan (Kanan/Kiri)
M. Deltoid

: 0/3

M. Biceps

: 0/3

M. Triceps

: 0/3

Fleksi sendi pergelangan tangan

: 0/3

Ekstensi sendi pergelangan tangan : 0/3

Membuka jari-jari tangan

: 0/3

Menutup jari-jari tangan

: 0/3

Tungkai (Kanan/Kiri)
Fleksi artikulasio coxae

: 0/3

Ekstensi artikulatio coxae

: 0/3

Fleksi sendi lutut

: 0/3

Ekstensi sendi lutut

: 0/3

Fleksi plantar kaki

: 0/3

Ekstensi dorsal kaki

: 0/3

Gerakan jari-jari kaki

: 0/3

Besar Otot :
Atrofi

:-

Pseudohypertrofi

:-

Respon terhadap perkusi

: normal

Palpasi Otot :
Nyeri

: sde

Kontraktur

: -

Konsistensi

: normal

Tonus Otot :
Lengan

Tungkai

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Hipotoni

Spastik

Rigid

Rebound

phenomen
Gerakan Involunter
Tremor :

Chorea

Waktu Istirahat

: -/-

Waktu bergerak

: -/-

: -/-

10

Athetose

: -/-

Balismus

: -/-

Torsion spasme

: -/-

Fasikulasi

: -/-

Myokimia

: -/-

Gait dan station : tdl

3. Sistem Sensorik
Kanan/kiri
Rasa Eksteroseptik
Rasa nyeri superfisial

: sde

Rasa suhu

: sde

Rasa raba ringan

: sde

Rasa Proprioseptik
Rasa getar

: tdl

Rasa tekan

: tdl

Rasa nyeri tekan

: tdl

Rasa gerak posisi

: tdl

Rasa Enteroseptik
Refered pain

: tdl

Rasa Kombinasi
Streognosis

: tdl

Barognosis

: tdl

11

 Grapestesia

: tdl

Two point tactil discrimination

: tdl

Sensory extimination

: tdl

Loose of Body Image

: tdl

Fungsi luhur
Apraxia : sde
Alexia

: sde

Agraphia: sde
Fingerognosis

: sde

Membedakan kanan-kiri

: sde

Acalculia

: sde

5. Refleks-refleks
Reflek kulit
Refleks kulit dinding perut : normal
Refleks cremaster

: tdl

Refleks gluteal

: tdl

Refleks anal

: tdl

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):

Refleks Biceps

: /0

Refleks Triceps

: /0

Refleks Patella

: /0

12

 Refleks Achiles

: /0

Refleks Patologis :
Tungkai
Babinski

: +/+

Chaddock

: +/+

Oppenheim

: -/-

Rossolimo

: -/-

Gordon

: -/-

Schaffer

: -/-

Lengan
Hoffmann-Tromner : -/Reflek Primitif : Grasp

: (-)

Snout

: (-)

Sucking

: (-)

Palmomental

: (-)

6. Susunan Saraf Otonom

Miksi

: inkontinensi tidak ada

Defekasi

: konstipasi tidak ada

Sekresi keringat : normal

Salivasi

: normal

Gangguan tropik : kulit, rambut, kuku : tidak ada

7. Columna Vertebralis
Kelainan Lokal

Skoliosis

: tidak ada

13

Khypose

: tidak ada

Khyposkloliosis

: tidak ada

Gibbus

: tidak ada

Nyeri tekan/ketuk

: sde

Gerakan Servikal Vertebra

Fleksi

: tdl

Ekstensi

: tdl

Lateral deviation

: tdl

Rotasi

: tdl

Gerak Tubuh : tdl

8. Pemeriksaan PA
Tidak dilakukan
9. Pemeriksaan radiologik
Kepala

: CT scan

: Hiperdens

di

daerah

frontroparietal sinistra.
Thorax

: Rontgen

: Cardiomegali

Pemeriksaan E.E.G.
Tidak dilakukan
10. Pemeriksaan dengan Echoencefalografi
Tidak dilakukan
11. Pemeriksaan Elektrodiagnostik
Tidak dilakukan

14

12. Pemeriksaan Tambahan

Laboratorium Darah Rutin
Hemoglobin

: 14,4 g/dl

Leukosit

: 14,7 /ul

Eritrosit

: 4,37 juta/ul

Hematokrit

: 44,9 Vol%

Trombosit

: 229.000 /ul

Laboratorium Kimia Darah

GDS

: 218 mg/dl

SGOT

: 48 u/l

SGPT

: 40 u/l

Ureum

: 23 mg/dL

Kreatinin

: 0,8 mg/dL

13. Diagnosis
Diagnosis Klinis

: Hemiparese dekstra + afasia global

Diagnosis Topis

: Lobus frontoparietal sinistra

Diagnosis Etiologis : Stroke Hemoragik

14. Penatalaksanaan
IVFD RL 12 tts/menit
Inj Ranitidin 2x1 amp
Inj Citicolin 2x250 mg
Inj Ceftriakson 2 x 1 gr

15

Inj Furosemid 1x1 ampl

Inj Asam Traneksamat 3x1 ampl
Inj Metoclopramide 3x1 ampl
Inj Antrain 3x1 ampl
Inj Novorapid 3x4 IU
PO Lisinopril 1x10mg
Manitol 200 cc /6 jam
Lanjutkan 4x100 cc lalu diturunkan 100 cc/ hari

RESUME
1.

ANAMNESIS :

Tanggal 14 Juli 2015, pasien tiba-tiba tidak bisa menggerakkan tangan dan
tungkai kanan sehabis buka puasa. Pasien juga tidak bisa bicara dan kesadarannya
menurun. Pasien mengalammi sakit kepala, mual dan muntah. Muntah terjadi 4x,
menurut keluarga pasien, muka dan bibir pasien tidak ada mencong, pasien
sempat didiamkan di rumah sebelum dibawa ke rumah sakit selama 10 jam,
karena keluarga mendikusikan dulu buang air kecil dan buang air besar normal.

2. PEMERIKSAAN
Interna
Kesadaran

: Somnolen , GCS 2-x-5

Tekanan darah

: 210/120 mmHg

Nadi

: 100 kali/menit

16

Respirasi

: 24 kali/menit

Suhu

: 37,8o C

Kepala/Leher

: tidak ada kelainan

Thorax

: tidak ada kelainan

Abdomen

: tidak ada kelainan

Ekstremitas

: parese pada tangan kanan dan tungkai kanan

Status psikiatri

: tidak ada kelainan

Status Neurologis
Kesadaran : Somnolen, GCS 2-x-5
Pupil isokor, diameter 3mm/3mm refleks cahaya +/+, gerak mata normal
Rangsang selaput otak: normal, tak ada kelainan
Saraf kranialis : dalam batas normal
Motorik : lengan 0/3, tungkai 0/3
Tonus : Lengan : / N, Tungkai : / N
Sensorik : sde
Reflek fisiologis BPR : / 0, TPR: / 0, KPR : / 0, APR : / 0
Refleks patologis tidak ada
Susunan saraf otonom :tidak ada kelainan
Columna Vertebralis tidak ada kelainan

17

3. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis

: Hemiparese Dekstra

Diagnosis Etiologis

: Stroke Hemoragik

Diagnosis Topis

: Hemisper Sinistra

4. PENATALAKSANAAN
IVFD RL 12 tts/menit
Inj Ranitidin 2x1 amp
Inj Citicolin 2x250 mg
Inj Ceftriakson 2 x 1 gr
Inj Furosemid 1x1 ampl
Inj Asam Traneksamat 3x1 ampl
Inj Metoclopramide 3x1 ampl
Inj Antrain 3x1 ampl
Inj Novorapid 3x4 IU
PO Lisinopril 1x10mg
Manitol 200 cc /6 jam
Lanjutkan 4x100 cc lalu diturunkan 100 cc/ hari

18

PEMBAHASAN

Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang perempuan berusia 56 tahun

dengan diagnosa klinis Hemiparesis dekstra dan afasia global. Pada pasien ini,
diagnosa dapat ditegakan berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan ctscan. Dari anamnesa didapatkan keluhan utama kelemahan pada tangan kanan dan
tungkai kanan yang terjadi secara mendadak, sakit kepala, adanya mual dan
muntah serta penurunan kesadaran. Keluhan muncul saat setelah penderita
melakukan aktivitas. Penderita memiliki riwayat penyakit hipertensi.
Dari hasil pemeriksaan fisik pada pemeriksaan motorik didapatkan adanya
kelemahan pada tangan kanan dan tungkai kanan. Pada pemeriksaan refleks
fisiologis, yaitu BPR, TPR, KPR dan APR didapatkan bahwa refleks tangan dan
tungkai sebelah kanan menurun bila dibandingkan dengan sebelah kiri. Begitu
juga dengan pemeriksaan tonus dan pemeriksaan sensorik, didapatkan tangan dan

19

tungkai sebelah kanan menurun bila dibandingkan dengan sebelah kiri

Pada

penderita didapatkan reflex patalogis yaitu pada pemeriksaan babainski dan

chaddock. Pasien juga tidak bisa bicara dan pasien tidak paham apa yang di suruh
oleh pemeriksa. Sehingga dari pemeriksaan fisik dapat disimpulkan bahwa
penderita mengalami hemiparese dekstra dan afasia global.
Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik diatas, maka pada
penderita ini didapatkan defisit neurologik yang mendadak tanpa adanya trauma
kepala sebelumnya berupa kelemahan pada tangan kanan dan tungkai kanan.
Serangan ini muncul pada saat setelah penderita melakukan aktivitas. Hal ini
menunjukkan bahwa penderita mengalami serangan stroke hemoragik.
Menurut WHO (1996) stroke adalah manifestasi klinik gangguan serebral
fokal maupun global yang berlangsung cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau
berakhir dengan maut tanpa ditemukan penyebab lain selain gangguan vaskular. 1
Faktor

resiko

ialah

faktor

yang

menyebabkan

seseorang

lebih

rentan/mudah mengalami GPDO (baik iskemik ataupun hemoragik). Adapun yang

termasuk faktor resiko dari stroke yang tidak dapat diubah adalah usia tua, jenis
kelamin pria, ras, riwayat keluarga, dan riwayat stroke. Sedangkan faktor resiko
dari stroke yang dapat diubah adalah hipertensi, diabetes mellitus, merokok,
alkohol, kontrasepsi oral, hiperurisemia, dislipidemia2,3. Dari faktor resiko diatas,
maka dapat disimpulkan bahwa faktor resiko dari penderita ini adalah usia dari
penderita yang sudah tua, adanya riwayat hipertensi dan juga adanya riwayat
stroke pada tahun lalu.
Stroke dapat dibagi menjadi dua kelompok besar : 4,5

20

1. Perdarahan (stroke hemoragik)

2. Infark (istroke non hemoragik/iskemik)
Menurut Chandra, kita dapat mendignosis terjadinya stroke perdarahan
atau stroke infark dengan melihat gejala awal dan pemeriksaan klinis yaitu: (3)
Tabel 1. Diagnosa banding stroke hemoragik dan non hemoragik
GEJALA

PERDARAHAN

INFARK

Sangat akut

Sub akut

Aktif

Bangun tidur

++

Nyeri Kepala

++

Muntah

++

Kejang-kejang

++

Kesadaran Menurun

++

+/-

+++ (dari hari 1)

Perdarahan di Retina

++

Papil Edema

Kaku Kuduk, Kernig, Brudzinski

++

Ptosis

++

Lokasi

Subkortikal

Kortikal/subkortikal

Permulaan
Waktu serangan
Peringatan sebelumnya

Bradikardi

Berdasarkan dari tabel diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa penderita

ini memenuhi kriteria seperti yang ada pada tabel diatas yaitu awal terjadinya
yang sangat tiba-tiba, disertai nyeri kepala. Satu-satunya cara yang akurat untuk
dapat mendiagnosa stroke hemorragik dan non hemorragik adalah dengan bantuan
CT Scan6. Hasil ct-scan dari pasien ini terdapat gambaran hiperdens di daerah
lobus frontoparietal sinistra.

21

Gejala-gejala pada penyumbatan pembuluh darah berbeda-beda tergantung

pembuluh darah mana yang tersumbat. Pada penyumbatan arteri cerebri media
terdapat hemiparesis yang sama. Hal ini terjadi jika sumbatan di pangkal arteri,
bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol. Apabila terdapat penyumbatan
pada arteri cerebri anterior maka kelainan yang paling menonjol adalah pada
daerah tungkai.
Pengelolaan 5B pada pasien ini telah dilakukan sebagai berikut 7:
1. Pernapasan (breath); jalan napas harus bebas, berikan oksigen kalau perlu.
Pada kasus ini pasien tidak diberikan oksigen karena pernafasan pasien masih
baik.
2. Darah (blood); tekanan darah dipertahankan agak tinggi agar perfusi oksigen
dan glukosa ke otak tetap optimal untuk menjaga metabolisme otak.
3. Otak (brain); berikan manitol atau kortikosteroid untuk mengurangi edema
otak, bila ada kejang segera berikan diazepam atau dilantin intra vena secara
perlahan. Pada pasien ini tidak ada kejang. Kemudian pemberian manitol tidak
dilakukan karena kadar ureum dan kretaininnya yang tinggi yaitu 52 mg/dl
dan 1,9 mg/dl. Pada pemberian manitol yang harus diperhatikan adalah
tekanan darah saat itu kadar ureum dan kreatinin.
4. Saluran kemih (bladder); pelihara keseimbangan cairan dan pasang dauer
kateter (penderita wanita) atau kondom kateter (penderita pria) bila ada
inkontinensia uri. Pada pasien ini telah di pasang kondom kateter.
5. Gastrointestinal (bowel); berikan nutrisi yang adekuat, bila perlu berikan
NGT.

22

Terapi medikamentosa pada penderita ini yaitu infus RL, citikolin,

ranitidin, furosemid, ceftriakson, asam traneksamat, metoclopramide, antrain,
lisinopril dan manitol. Infus RL diberikan untuk menjaga keseimbangan cairan
dan elektrolit. Citicholin berfungsi sebagai metabolik aktivator (metabolik
agent) jaringan otak yang iskemik (infark serebral). Ranitidin untuk mencegah
efek samping citicholin yaitu gangguan gastrointestinal. Furosemid berguna
sebagai anithipertensi golongan diuretik. Ceftriakson sebagai obat antibiotik
untuk mencegah timbulnya infeksi karena higine pasien yang jelek selama
sakit. Antrain untuk menurunkan suhu tubuh pasien karena pasien mengalami
demam. Metoclopramide untuk antimuntah pasien. Asam traneksamat untuk
anti perdarahan pasien supaya perdarhan tidak meluas. Lisinopril untuk
antihipertensi. Novorapid untuk mengontrol gula darah pasien. Sedangkan
manitol digunakan untuk mencegah peningkatan tekanan intracranial dan
mencegah edema otak.
Pasien dirawat selama 5 hari di ruangan saraf dan selama perawatan
penderita tidak menunjukan tanda perbaikan keadaan umum. Pasien
meninggal pada 20 juli 2015 jam 11:30 WITA.

23