FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK No.RM 192815 A. IDENTITAS Nama Lengkap : By. Ny. Urip Novita Jenis Kelamin : Perempuan ‘Tempat dan tgl lahir —: Temanggung, 28 Juni 2015 Umur 22 hari Nama Ayah :Tn. Astoan Umur Ayah £23 tahun Pekerjaan Ayah : Buruh Bangunan Pendidikan Ayah =: SMP. Nama Ibu : Ny. Urip Novita Umar Ibu £18 tahun Pekerjaan Ibu : Tbu Rumah Tanga Pendidikan Tbu :SD Alamat : Malebo — Kandangan Masuk RS tanggal = 28-6-2015, 00.25 Diagnosa Masuk : BBLR, NA, hipotermi Preceptor : dr. Yushartiani, Sp.A Ko-asisten + Lusiana Pratiwi S B, ANAMNESIS Alloanamnesis dengan ibu kandung pasien, petugas yang merawat pasien dan bidan (28 Juni 2015 pukul 10.30 WIB dan 29 Juni 2015 pukul 06.00 WIB). Keluhan utama + berat badan lahir rendah Keluhan tambahan — : kuning 1. Riwayat Penyakit Sekarang : Lahir spontan dibantu bidan RSUD Temanggung pukul 00.25 tanggal 28 Juni 2015 dari ibu G1POAO usia kehamilan 30 minggu 6 hari Lahir langsung menangis (+), pasien langsung dibawa ke ruang bayi karena berat badan bayi rendah, APGAR score 8/9/10. Pasien mendapatkan suntikan Vitamin K 1 mg im, tetes mata gentamicin 1 tetes pada mata kanan & kiri, rawat inkubator (+), GDS 82 mg/dL. 6 jam setelah lahir BAK (-), BAB (-), muntah (-), nafas cuping hidung (-), retraksi (-), refleks hisap (+), panas (-), gerak aktif (+), menangis kuat (+), ikterik (-). 12 jam setelah lahir latih netek ibu (+) belum pintar. ASI ibu belum keluar, sambung PASI (4), 18 jam setelah lahir BAB (+), BAK (+), muntah 1x lendir coklat kemerahan, Pasien dipuasakan dan observasi muntah (+). Suhu tubuh 37.8" C > suhu inkubator 35.3° C diturunkan menjadi 34.2°C, bedong dibuka dan baju dilonggarkan. 20 jam setelah lahir muntah (-), coba minum air putih (+), reflek hisap (+), reflek menelan (+), stabil (+), pemberian PAST dilanjutkan (+). 1 HMRS BAK (+), BAB (+), muntah (-), tangisan kuat (+), gerak aktif (+), ikterik KIL RM.OLFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK No.RM 192815 2. Riwayat Penyakit Dahulu 3. Riwayat Penyakit Keluarga : = Riwayat penyakit tekanan darah tinggi, penyakit gula (diabetes mellitus), penyakit jantung, sesak nafas dalam keluarga disangkal. = Riwayat merokok dari keluarga pasien yang tinggal serumah (+) > Ayah dan Kakek pasien Ikhtisar Keturunan ‘Tidak ada riwayat penyakit keturunan pada keluarga 4, Riwayat Pribadi a. Riwayat Kehamilan dan Persalinan i. Riwayat Kehamilan = Pasien adalah anak pertama, ibu pasien belum pernah mengalami keguguran sebelumnya. = Ibu periksa kehamilan teratur di bidan, setiap bulan sekali, + Selama hamil makan teratur, 3-4 kali/hari, dengan nasi, lauk, sayur dan buah- buahan, Ibu minum sust biasa (bukan susu ibu hamil) = Selama hamil ibu pernah mengalami mual dan muntah, awal-awal kehamilan, = Riwayat mondok 5 hari yang lalu di RSUD Temanggung selama 2 hari dengan diagnosis KPD dan premature kontraksi. Oleh dokter kandungan, kehamilan masih dipertahankan, Terapi saat mondok : Amoxicillin 3x500 mg, Inj. Dexametason 2x1 selama 2 hari, dan Nifedipin 3x2 tab. = Riwayat deman (-), tekanan darah tinggi (-), kejang (-) selama kehamilan. = Konsumsi tablet besi dan vitamin dari bidan (+). + Konsumsi rokok dan minuman keras (-), jamu-jamuan (-), obat-obatan (-). = _Imunisasi TT 1x saat menikah, RM.02FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK No.RM 192815 ii, Riwayat Persalinan Anak dilahirkan secara spontan, ditolong oleh bidan Anggie saat usia kehamilan 30 minggu 6 hari. Bayi lahir langsung menangis keras biru (-), BB saat lahir 1600 gram, PB 45 cm, LK 28 cm, LD 27 cm, LP 24 cm dan LLA 7 anggota badan bergerak aktif, kulit cm. APGAR score 8/9/10. Air ketuban jernih dan tali pusat segar. Keadaan ibu sehat, perdarahan (-), kejang (-), demam (-). iii, Riwayat Pasca Persalinan + Setelah anak dilahirkan, anak dibawa ke ruang bayi dan dirawat di inkubator. = Setelah 12 jam, bayi latih netek ibu (+). ASI ibu belum keluar, sambung PASI (+). = Riwayat bayi kuning (+) usia 2 hari, riwayat bayi biru (-), dan riwayat kejang (-), riwayat asfiksia (-). = Riwayat kemerahan pada tali pusat (-), nanah (-), bau (>). Kesimpulan iwayat kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan terpantau. Riwayat Makanan dan Minuman: + < 12 jam setelah lahir : bayi diberi air putih (+) ditetes. = > 12 jam setelah lahir : netek ibu (+) ASI belum keluar. Sambung PASI (+), diberikan sust khusus BBLR kira. ira 10 ce per 2 jam, atau sebanyak bayi mau. Kesimpulan : asupan makanan/minuman belum sesuai dengan ketentuan pemberian, karena tidak diberikan ASI eksklusif. Imunisasi : Tmunisasi Dasar Imunisasi Ulangan Tenis Pemberian Usia dan Tempat Hepatitis B = = = BCG = = = Polio = = = DPT = = = imunisasi dasar dan imunisasi ulangan belum diberikan RM.03FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK No.RM 192815 4. Sosial, Ekonomi dan Lingkungan i. Sosial = Pasien saat diperiksa belum pulang ke rumah, Menurut ibu, akan tinggal bersama ayah, ibu, kakek dan nenek. + Hubungan antar anggota keluarga, dengan anggota keluarga besar yang lain dan tetangga sekitar baik, i. Ekonomi + Ayah bekerja sebagai buruh bangunan dan ibu bekerja sebagai ibu rumah tanga, = Pendapatan ayah tidak menentu, kurang lebih sekitar Rp 70.000,-/hari, cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari iii, Lingkungan + Rumah dihuni oleh 5 orang + Dinding terbuat dari tembok, lantai berupa ubin kasar, dan atap rumah dari genting. = Terdapat 3 kamar tidur, setiap kamar terdapat jendela, terdapat 1 ruang tamu dengan Jjendela dan pintu, terdapat ruang makan, dapur dan ruang keluarga. = Memiliki 1 WC sendiri, terdapat septic tank, sumber air dari sumur. Ibu tidak tahu Jjarak antara sumur dan septic tank. = Rumah menghadap ke timur, pencahayaan matahari cukup. Kesimpulan : keadaan sosial, ekonomi dan lingkungan baik 5. Anamnesis Sistem + Sistem neurologi : sadar (+), kejang (-), demam (+), refleks hisap (+) + Sistem respirasi = retraksi (-), sesak nafas (-), batuk (-),pilek (-) + Sistem kardiovasuler _ : sesak nafas (-), sianosis (-) + Sistem gastrointestinal: mual (-), muntah (-), BAB (+) warna kehitaman, cair (-) + Sistemurogenital —: BAK (+) lancar = Sistem muskuloskeletal : deformitas (-), gerakan aktif (+) = Sistem integumentum — : pucat (-), kebiruan (-), kuning (+) C. DATA OBJEKTIF 1, Pemeriksaan Fisik (dilakukan pada tanggal 29 Juni 2015 jam 06.20 WIB) Pemeriksaan Umum a, Kesan umum —— : sadar, menangis kuat, gerak aktif, retraksi (-), sianosis (-), nafas cuping hidung (-), ikterik Kramer II RM.04FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK No.RM 192815 b. Tanda utama : Nadi : 137 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup RR 246 x/menit, regular Subu £37.2C axilla c. Status gizi BB + 1600 gram. 1B 245 em Umur 22 hari + Zscore TBIU_ :<-2SD > pendek BB/U_ :<-3SD > sangat rendah BB/TB : <-3SD = gizi buruk Kesimpulan _: status gizi buruk = Lubehenco curves Kesimpulan : berat badan lahir bayi rendah namun sesuai masa kehamilan + Dubowitz/Ballard score : 20 > 32 minggu a. Kulit + halus (+), ruam papula (-), turgor kulit baik (+), mengelupas (-), lanugo sedikit (+), pale pink (+) . Kelenjarlimfe —_: pembesaran Inn. cervicalis (-) f Otot + tonus otot normal g Tulang + deformitas (-) h. Sendi + gerakan bebas, normal, aktif RM.05FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK No.RM 192815 Pemeriksaan Khusus a. Kepala = Bentuk : mesocephal, caput (-), rambut hitam (+), tipis, lurus = Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (/-), sekret mata (-/-) + Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-) = Telinga : deformitas (-), serumen (-/-), mudah kembali apabila ditekuk (+) = Mulut : mukosa lembab (+), sariawan (-), sianosis (-), labiopalatognatoschisis (-) = Lidah : kotor (-) * Gigi : belum tumbuh = Leher : pembesaran kelenjar limfe (-), kelenjar tiroid (-), kaku kuduk (-) Kesimpulan : kepala dalam batas normal b. Thorax Jantung = Inspeksi : iktus kordis tak tampak = Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra = Perkusi : tidak dilakukan = Auskultasi — : SI S2 reguler, intensitas normal, suara tambahan (-) Paru-paru = Inspeksi + simetris, retraksi (-) = Palpasi : tidak ada ketinggalan gerak = Perkusi : tidak dilakukan = Auskultasi —: vesikuler (+/+), suara tambahan (/-) Kesimpulan : thorax dalam batas normal ¢. Abdomen = Inspeksi :datar = Auskultasi —: peristaltik (+) normal = Perkusi : timpani (+) normal = Palpasi : supel (+), turgor kulit kembali normal, lien hepar tidak teraba, tali pusat belum lepas, kemerahan (-), pus (-), bau (-) Kesimpulan _: abdomen dalam batas normal RM.06FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK No.RM 192815, d. Anogenital Anus ) paten Genital labia mayora belum menutupi labia minora . Ekstremitas Atas + akral hangat, edema (-/-), perfusi normal, sianosis (-), CRT <2” Bawah —_: akral hangat, edema (/-), perfusi normal, sianosis (-), CRT <2” kuku panjang (-), kulit mengelupas (-), rajah 1/3 anterior Tungkat Tengan Kanan Kirt Kanan Kini Gerakan bebas bebas bebas bebas Tonus normal normal normal normal Troi eutrofi eutroft eutroft eutrofi Kesimpulan + ekstremitas dalam batas normal f Kulit halus (+), ruam papula (-), turgor kulit baik (+), kulit_mengelupas (-), lanugo sedikit (+), pale pink (+) , ikterik Kramer IL Pemeriksaan Neurologis = Inspeksi +: malformasi (-), kejang = Px. Kepala —: diameter ubun-ubun besar 2 cm, sutura tidak dapat dimasuki ujung jari, UUB tegang dan membonjol (-). Reaksi saat dibangunkan membuka mata (+), mengerutkan muka (+), menangis (+), menggerakan anggota gerak (+), tetap bangun (+) + Px, Saraf Otak : refleks rooting (+), sucking reflex (+) + Reflek Primer: reflek moro (+), reflek plantar grasp (+), reflek palmar grasp (+) RM.07FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK No.RM 192815 2. Pemeriksaan Laboratorium Dilakukan di Laboratorium RSUD tanggal 28 Juni 2015 pukul 13.20 WIB a, Pemeriksaan Darah Lengkap Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Darah Lengkap Hemoglobin 16 ya. 18,00 — 26.00 Hematokrit ra 2-8 Jumlah Teakosit T7007 9.0 30.0 x 107uL Jumlah eritrosit 5.100.000/uL. F80—6.90 x 107uL Jumlah trombosit 290.0007aL 200-400 10°7uL MCV 105.8 fT 940-1180 MCH 313 pe 310-3700 MCHC 29.6 gL, 30.0360 Hitung Jenis Eosinofil T 0- Basofil 0 0-2 Netrofil 8 40-80 Limfosit 31 20-40 Kesimpulan : terjadi penurunan nilai Hemoglobin. Morfologi darah tepi Eritrosit normokromik, normositik Leukosit jumlah normal, persebaran merata, kelainan morfologi (-) ‘Trombosit jumtah normal, persebaran merata Kesimpulan — : Pemeriksaan morfologi darah tepi dalam batas normal b. Pemeriksaan Feses Dilakukan di Laboratorium RSUD tanggal 29 Juni 2015 pukul 07.10 WIB Makroskopis Wama Coklat kehitaman Konsistenst Tembek Lendir Negatif Darah Negatif RM.08FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM 192815 Mikrosopis Enitrosit = Leukosit = ‘Amoeba = Telur cacing = Tain — Tain Kesimpulan + pemeriksaan feses dalam batas normal RINGKASAN ANAMNESIS & ] Nama : By. Ny. Urip Novita Ruang: Melati PEMERIKSAAN FISIK Umur : 2 hari Kelas: II DATA DASAR ‘SINDROM T SINDROM4 ‘ANAMNESIS| Status Gizk Bayi baru lahir spontan dibantu bidan Anggie, bayi lahir langsung | BB : 1600 gram menangis jam 00.25 WIB, jenis kelamin perempuan, A/S 8/9/10. | TB : 45 em Air ketuban jernih (+). Ibu GIPOAO usia kehamilan 30 minggu 6 | Umur : 2 hari hari. Bayi langsung dibawa ke ruang bayi, mendapat suntikan vitamin K (+) 1 mg im, tetes mata gentamicin ODS 1 tetes, | Z score dirawat di inkubator (+), GDS 82 mg/dL. BAK (+), BAB (+), |TB/U = <-2SD muntah (-), nafas cuping hidung (-), retraksi (-), panas (-). BB/U:<-3SD 12 jam setelah dilahirkan, latih netek ibu (+), << pintar, AST ibu | BB/TB_— :<-3SD belum keluar. Sambung PASI (+). Keadaan pasien stabil. 18 jam setelah lahir BAB (+), BAK (+), muntah 1x lendir coklat kemerahan. Pasien dipuasakan dan observasi muntah (+). Suhu tubuh 37.8°C > suhu inkubator 35.3°C diturunkan menjadi 34.2° C, bedong dibuka dan baju dilonggarkan, 20 jam setelah lahir muntah (-), coba minum air putih (+), reflek hisap (+), reflek menelan (+), stabil (+), pemberian PASI dilanjutkan (+), 1 HMRS BAK (+), BAB (+), muntah (-), tangisan kuat (+), gerak aktif (+), ikterik Kramer IL RM.09FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM 192815 PEMERIKSAAN FISIK Kesan umum : sadar, menangis kuat, gerakan aktif, retraksi (-), sianosis (-), nafas cuping hidung (-), dirawat di inkubator (+), ikterik Kramer IL ‘Tanda utama Nadi 137 x/menit, RR 46 x/menit Suhu 37.2°C axilla Lubhenco curve : diantara percentile 10 - 90 Dubowitz/Ballard score : 20 > 32 minggu Pemeriksaan Khusus : Kepala : mesosefal, caput (-) Mata : CA7/-, SI-/-, sekret -- ‘Telinga : simetris (+), deformitas (-), serumen (-/-), mudah kembali apabila ditekuk (+) Hidung : nafas cuping (-), sekret (-), deformitas (-) ‘Mulut : mukosa lembab (+), palatum (+) paten Leher : simetris (+), kaku kuduk (-) Thorax : Cor : $1 S2 regular, intensitas normal, bising (-) Pulmo : retraksi (-), simetris (+), SDV 4/4, ST -/- Abdomen + datar, peristaltik (+), turgor normal, timpani, vp belum lepas, kemerahan (-), pus (-), bau (-) Anogenital : anus (+) paten, genital : labia mayora belum menutupi labia minora. Ekstremitas : akral hangat, kekuatan otot 5-5-5-5 Edema -/-, kuku panjang -/-, CRT <2”, rajah 1/3 anterior Kulit : kulit mengelupas (- |, lanugo (+) sedikit, ptekie (-) Pemeriksaan Neurologi Reflex rooting (+), reflex sucking (+), reflex moro (+), reflex palmar grasp (+), reflex plantar grasp (+). RM.O10D. FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM 192815 PEMERIKSAAN LAB Darah rutin Hb : 16 gal. AL : 17000/m* AE: 5.1 x 10°uL AT :290.x 10°uL Feses rutin : Dalam batas normal DD: ‘Menurut berat badan lahir : © BBLSR (1000 gram — 1499 gram ) © BBLR (1500 - 2499 gram) © BBLC (2 2500 gram) Menurut hubungan berat lahir dan masa gestasi : © KMK (< percentile ke-10) © SMK (diantara percentile ke 10 - 90) © BMK (> percentile ke-90) Menurut klinis : © Neonatus preterm © Neonatus aterm © Neonatus serotinus Menurut penyebab : * Faktor ibu (faktor usia, paritas) * Faktor plasenta (plasenta previa, solution plasenta) © Faktor janin (hidramnion, kembar, premature) Menurut ikterus : «© Ikterus fisiologis + Ikterus non fisiologis, DD: «# Status gizi baik « Status gizi kurang # Status gizi lebih # Status gizi buruk “Assessment: BBLR - SMK, neonatus preterm, faktor ibu (usia) ikterus fisiologis, ‘Assessment : Status gizi buruk DIAGNOSA KERJA Bayi perempuan usia 2 hari dengan BBLR-SMK et causa faktor ibu, neonatus preterm dan ikterus fisiologis dengan status gizi buruk. RMO1LFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK No.RM 192815 E. PLANNING 1, RENCANA TERAPI a. Terapi medikamentosa Puyer ursolic 2 x 10 mg b. Terapi non medikamentosa = Rawat box = Jaga kehangatan tubuh bayi c. Terapi Diet Bayi dilatih netek oleh ibu sesering mungkin. Kebutuhan cairan pada bayi: hari ke 2 : 100 cc/kgBB/ hari > 160 ce/hari, + 20 ce/3jam hari ke 3 : 120 cc/kgBB/ hari > 192 cc/hari, # 25 ccf jam 2. RENCANA PEMANTAUAN a, Pemantauan berat badan pasien setiap hari b. Pemantauan asupan nutrisi (ASI) c. Pemantauan keadaan umum 3. RENCANA EDUKASI a, Memberikan informasi mengenai keadaan anak, dan memberi informasi pada orang tua tentang rencana pengobatan untuk anak. b. Menjelaskan mengenai pentingnya pemberian ASI untuk bayi. ©. Menjelaskan agar Ibu makan makanan yang bergizi, d. Menjelaskan kepada Ibu agar sebelum menyusui bayi atau kontak dengan bayi mencuci tangan terlebih dahulu. F. PROGNOSIS Ad Vitam dubia Ad Sanam dubia Ad Functionam dubia Temanggung, Juni 2015 dr, Yushartiani, Sp.A RM.O12FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK No.RM 192815, Lampiran DUBOWITZ/ BALLARD EXAM FOR GESTATIONAL AGE. le 8 S| oS eng og som Fain file crates ger| TARR thats |e a Brocot | imperceptible Bevel, of Hebe 5 sts sea| Egy Eta et seek” (Cy genase secur ta | Sent | Toswein. | Toss | rs co, | TRS, SET | Stes. | Eiko | fear aow | Fin, ty sroom | Boas | ewe | bores Bers |[5 RM.O13