KOP DINAS PENDIDIKAN KAB.

/KOTA

SURAT KETERANG AN
Nomor : ..
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

: Kepala Dinas

NIP

Pangkat/Gol.

Jabatan

: Kepala Dinas

Unit Kerja

Menerangkan bahwa :
Nama

NUPTK

Jabatan

Unit Kerja

Bidang Studi

No. Sertifikat Pendidik :

No. Peserta

Aktif Melaksanakan Tugas Pembelajaran TP 2014/2015 disekolah Kabupatendengan rincian

Pembagian Tugas :
No
1
Dst

Mata Pelajaran

Unit
Kerja

Kelas

Matematika

XI

Jumlah
Jam/Minggu
4 Jam

JUMLAH
Demikian Surat Keterangan ini di buat, untuk dapat dipergunakan seperlunya
Dibuat di
: Serdang Bedagai
Pada Tanggal :
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
SERDANG BEDAGAI

NAMA
NIP.

PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI

DINAS PENDIDIKAN
Alamat : Jalan KL. Yos Sudarso Telp. (0621) 21943 Fax. 24618 Kode Pos 20614
URL : http://www.pdk-tebingtinggi.com
Email : disdik@pdk-tebingtinggi.com

SURAT IZIN MENGAJAR DI LUAR SEKOLAH INDUK

Nomor : 800/
/Ptk.Tdk/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kota Tebing Tinggi,
1. Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Yayasan Perguruan.Tebing
Tanggal (SK Sekolah Induk)
2. Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Yayasan Perguruan.Tebing
Tanggal (SK Sekolah Lain)
3. Pembagian Tugas Mengajar TP 2014/1015 Sekolah.Nomor :
(Sekolah Induk).
4. Pembagian Tugas Mengajar TP 2014/1015 Sekolah.Nomor :
(Sekolah Lain).

Tinggi Nomor :
Tinggi Nomor :
. Tanggal.
. Tanggal.

Untuk Pemenuhan Beban Mengajar Guru Semester I (satu) Tahun Pelajaran 2014/2015, Memberikan izin
Mengajar diluar Sekolah Induk kepada :
Nama

: .

NIP

: .

Pangkat/Gol.

: .

NUPTK

: .

Jabatan

: .

Unit Kerja

: .

Bidang Studi

: .

No. Sertifikat Pendidik : .

No. Peserta

: .

Di sekolah :
Nama Sekolah

: .

Jenjang

: .

Alamat Sekolah

: .

Bidang Studi

: .

Dengan ketentuan sebagai berikut:

1.
2.
3.
4.

Guru yang bersangkutan Aktif Melaksanakan Tugas sesuai dengan Peraturan yang berlaku.
Segala Pembiayaan yang timbul dibebankan Kepada Sekolah dimaksud.
Guru yang bersangkutan bertanggung jawab sepenuhnya atas kinerjanya,
Guru yang bersangkutan melaporkan pelaksanaan tugasnya sesuai ketentuan.

Demikian surat izin mengajar di luar sekolah induk ini di buat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di
: Tebing Tinggi
Pada Tanggal : ..
Berlaku sampai : 31 Desember 2014
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KOTA TEBING TINGGI

Drs. H. PARDAMEAN SIREGAR, M.AP

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19620315 198403 1 003

Harus dilampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.

SK Pengankatan dari Sekolah Induk

SK Pengangkatan dari Sekolah Tambahan
SK pembagian Tugas Mengajar dari Sekolah Induk
SK Pembagian tugas Mengajar dari Sekolah Tambahan
Foto Copy Sertifikat Pendidik