STATUS PASIEN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. Marwan Syah

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 25 tahun

Alamat

: Palok, Blang Kejeren, Gayo Lues

Status Pernikahan

: Belum Menikah

Pekerjaan

: Bertani

PendidikanTerakhir

: SD

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Nomor Catatan Medik

: 011605

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 3 Juli 2014

Tanggal Pemeriksaan
II.

: 21 juli 2014 dan 23 juli 2014

RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari

Autoanamnesis

: 21 Juli & 23 Juli 2014

Alloanamnesis

:23 Juni 2014

1.Keluhan Utama
Mengamuk sebelum dibawa ke rumah sakit jiwa Banda Aceh
2.Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan diantar abg dan keluarganya ke IGD RSJ BANDA ACEH,
menurut keluarga pasien datang dengan keluhan utama mengamuk, menurut keluarganya
1

yaitu abang nya tn. Ali mengaku pasien sudah sering mengamuk 5 tahun. Pasien
mengamuk dengan membawa parang. Menurut keluarga pasien juga sulit untuk tidur dengan
alasan bila tidur pasien mengaku pada keluarga ada yang mengganggunya , pasien juga
seperti kesurupan. Menurut pengakuan abg pasien karna pasien juga mendengar bisikan
bisikan, pasien juga sering gelisah saat dirumah yaitu sering keluar masuk rumah. Pasien juga
sering mengurung diri dan hanya mau dirumah saja. Pasien juga pernah bilang pada
keluarganya kalau pohon pisang dibelakang rumah dibabat, dia tidak akan di ganggu lagi.
Setelah melakukan anamnesis pada pasien langsung, menurut pasien pasien tidak pernah
mendapatkan gangguan apapun baik berupa suara, visual, bau ataupun diraba. Pasien
mengaku datang kemari dengan alasan marah marah dengan orang tua karna tidak
,memiliki uang. Pasien juga tidak merasa dikendalikan, terganggu, atau gangguan lain.
Menurut pengakuan pasien, pasien memiliki hubungan yang baik dengan orang tua ataupun
keluarganya. Pasien mengaku bekerja sebagai petani, dan senang dengan perkejaan tersebut.
3.Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat karena gangguan kejiwaan.
4.Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien merupakan anak ke 8 dari 9 bersaudara. Merupakan anak kandung dari

pasangan bapak M. Daud dan Ibu Husna.
5.Riwayat Pengobatan
Menurut pengakuan pasien, pasien mengkonsumsi obat obatan untuk gangguan jiwa
saat berada di RSJ Banda Aceh.
6.Riwayat Penggunaan Zat
Saat ditanyakan kepada pasien, apakah pasien menggunakan zat atau obat obatan
terlarang? pasien menyangkalnya, begitu juga apa bila ditanyakan apakah mengkonsumsi
minuman keras pasien juga menyangkalnya. Namun saat ditanyakan pada keluarganya
2

kelurga mengaku pasien pernah mengkonsumsi Ganja sejak tahun 2007 dan juga
mengkonsumsi minuman keras.
7.Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien
a.Riwayat kehidupan prenatal.
Baik; tidak ada gangguan yang pasien alami selama kehidupan prenatal
b. Riwayat masa kanak-kanak awal
Perkembangan motorik, bahasa dan perilaku serta pertumbuhan pasien pada masa
bayi hingga usia 3 tahun berjalan normal dan tidak ada riwayat cedera atau trauma yang
dialami pasien.
c. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan
Pasien menjalani pendidikan sekolah dasar dalam keadaan yang normal. Hampir sama
dengan anak-anak seusianya pada saat itu. Tidak terlihat ada penyimpangan perilaku ataupun
perkembangan yang aneh pada pasien. Namun pasien berhenti sekolah saat kelas 5 SD
dengan alasan kekurangan biaya dan tidak melanjutkannya lagi. Kemudian setelah itu pasien
bekerja sebagai petani untuk membantu orang tuanya.
d. Masa kanak-kanak akhir (dari pubertas hingga remaja)
Semasa bekerja, hubungan sosial pasien diakui baik dan tidak pernah ada masalah
yang serius dengan orang-orang dilingkungannya. Begitu juga dengan perkembangan kognitif
dan motorik pasien, keterampilan intelektualnya juga berkembang baik sesuai dengan anakanak seusianya.
e. Masa dewasa
Menurut pengakuan pasien masa dewasa berjalan baik, pasien bekerja sebagai petani
dan memiliki hubungan social yang baik. Pasien berkumpul dengan teman temannya untuk
merokok, ngopi dan melakukan aktivitas social lainnya. Sedangkan menurut pengakuan
keluarga pasien, pasien sudah lama mengurung diri dan tidak mau keluar rumah.

III.

Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

1.

Status Internus

a.

Status Present

b.

Penampakan umum

: Pasien tampak sehat

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Frekwensi Nafas

: 21 x/i

Frekwensi Nadi

: 88x/i

Temperatur

: Afebris

Tinggi badan

: 164 cm

Berat badan

: 50 kg

Status gizi

: Gizi cukup

Pemeriksaan Fisik
Kepala

: Dalam Batas Normal

Mata/Telinga/Hidung/Mulut

: Mata anemis (-/-)

Leher

: Dalam Batas Normal

Thorax

: Dalam Batas Normal

Paru

: Dalam Batas Normal

Jantung

: Dalam Batas Normal

Abdomen
Hepar, Splen , Renal

: Tidak Dilakukan

Turgor

: Tidak Dilakukan

Nyeri tekan

: Tidak Dilakukan
4

Extremitas

c.

Superior-Inferior

: Edema (-), sianosis (-)

Genetalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Status Neurologis
GCS

d.

: E4M6V5 = 15

Fungsi Vegetatif
Miksi dan defekasi

: Dalam batas normal

IV.

Pemeriksaan Status Mental pada 23- Juli 2014

1.

Deskripsi Umum
Penampilan

: Laki-laki sesuai usia, tampak lemas namun kurus,

bersih, dan rapi

Kesadaran

: Jernih

Perilaku psikomotor

: Normoaktif dan pasien tampak tenang

Sikap terhadap pemeriksa

:Kooperatif

keluhannya

2.

Keadaan Afektif
a. Afek

: Terbatas

b. Mood

: Disforik

c. Emosi
Arus

: Normal

Dalam/Dangkal

: Dangkal

namun

tidak

terbuka

menceritakan

3.

Pengendalian

: Baik

Stabilitas

: Stabil

Ech/Unech

: Ech

Empati

: Baik

Fungsi Intelektual (kognitif)

a. Intelektual

: Baik

b. Daya konsentrasi

: Baik

c. Orientasi
Diri

: Baik

Waktu

: kurang

Tempat

: Baik

d. Daya Ingat

4.

Seketika

: Baik

Jangka Pendek

: Baik

Jangka Panjang

: Baik

e. Pikiran Abstrak

: Tidak terganggu

f. Bakat Kreatif

: Baik

Proses Pikir
a. Arus Pikir
Produktivitas

: Baik

Kontinuitas

: Relevan
6

Hendaya bahasa

: Tidak dijumpai

b. Isi pikir
Preokupasi

: (-)

Waham/Delusi

Waham kebesaran
Waham nihilistic
Waham bizarre
Waham ketidaksetiaan
Waham referensi
Waham persekutorik
Delusion of control
Delusion of influence
Delusion of passivity
Thought echo
Thought insertion
Thought broadcasting
Thought withdrawal

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

c. Gangguan Persepsi

5.

Halusinasi Auditorik
: (+)
(Pasien mendapatkan bisikan bisikan yang mengganggu, sehingga tidak
dapat tidur menurut abangnya)
Halusinasi Visual
: (-)
Halusinasi Olfaktori
: (-)
Halusinasi Taktil
: (-)
Ilusi
: (-)
Depersonalisasi
: (+)
(Pasien seperti dimasuki atau kesurupan menurut abangnya)
Derealisasi
: (-)

Daya Nilai
Norma sosial

: Baik

Uji daya nilai

: Baik

Penilaian realitas

: Disfungsi Sedang

6.

Insight

: T1

7.

Judgment

: Baik

V.

Resume
Pasien datang dengan diantar abg dan keluarganya ke IGD RSJ BANDA ACEH,

menurut keluarga pasien datang dengan keluhan utama mengamuk, menurut keluarganya
yaitu abang nya tn. Ali mengaku pasien sudah sering mengamuk 5 tahun. Pasien
mengamuk dengan membawa parang. Menurut keluarga pasien juga sulit untuk tidur dengan
alasan bila tidur pasien mengaku pada kelurga ada yang mengganggunya, pasien juga
seperti kesurupan. Pasien juga sering gelisah saat dirumah yaitu sering keluar masuk rumah.
Pasien juga sering mengurung diri dan hanya mau dirumah saja. Pasien juga pernah bilang
pada keluarganya kalau pohon pisang dibelakang rumah dibabat, dia tidak akan di ganggu
lagi. Setelah melakukan anamnesis pada pasien langsung, menurut pasien pasien tidak
pernah mendapatkan gangguan apapun baik berupa suara, visual, bau ataupun diraba. Pasien
mengaku datang kemari dengan alasan marah marah dengan orang tua karna tidak
,memiliki uang. Pasien juga tidak merasa dikendalikan, terganggu, atau gangguan lain.
Menurut pengakuan pasien, pasien memiliki hubungan yang baik dengan orang tua ataupun
keluarganya. Pasien mengaku bekerja sebagai petani, dan senang dengan perkejaan tersebut.
Waham ataupun halusinasi disangkal pasien.
VI.

Diagnosis Banding

F23.8 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara

F12 Gangguan Mental dan Prilaku Akibat Penggunaan Kanabinoida
F20.0 Skizofrenia Paranoid
VII.

Diagnosa Sementara

F10 Gangguan Mental dan Prilaku e.c Zat Psikoaktif

VIII. Evaluasi Multiaksial

Axis I

: F 10 F 19 Gangguan mental & Prilaku Zat Psikoaktif

Axis II

: Tidak ada diagnosis

Axis III

: Tidak ada diagnosis

8

Axis IV

: Tidak ada diagnosis

Axis V

: GAF 70-61 beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam

fungsi, secara umum masih baik.

IX.

Tatalaksana
a. Terapi Psikofarmaka :
Clozapin 1x25 mg
Risperidon 2 x 2 mg
b. Terapi Psikososial.
Psikoedukasi terhadap keluarga:
Memberikan penjelasan pada keluarga untuk memberikan support kepada pasien.

Menjelaskan pada keluarga pentingnya konsumsi obat agar tidak terputus.

Psikoedukasi terhadap pasien :
Memberikan pengetahuan dan penjelasan pada pasien bahwa apa yang dilakukannya
(mengamuk, marah-marah) tidak baik. Menekankan pada pasien untuk melawan semua suara
halusinasi yang didengarnya. Menjelaskan pentingnya minum obat pada pasien.
X.

Prognosis

Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : Dubia ad malam