*) Untuk PENGAWAS

SURAT PERNYATAAN BELUM MENERIMA TUNJANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap

: ...............................................................................................

NIP

: ...............................................................................................

(bagi PNS)

Pangkat/golongan (bagi PNS)

: .............................., ...............................................................

Tempat Tanggal Lahir

: ...............................................................................................

Alamat

: ...............................................................................................

Jabatan

: ...............................................................................................

Bidang Study Sertifikasi

: PAI (PENDIDIKAN AGAMA ISLAM)

Pada Sekolah

: ...............................................................................................

Alamat Sekolah

: ...............................................................................................

NUPTK

: ...............................................................................................

NRG

: ...............................................................................................

Nomor Telpon / HP

: ...............................................................................................

*) Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Belum terbayar pada tahun 2014 sebesar = Rp..= 1 (Satu bulan)
(Bulan Desember)
2. Apabila data yang saya sampaikan terbukti tidak benar, maka saya sanggup mengembalikan
uang ke kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak
benar saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku..

Malang, 9 Januari 2015

Yang membuat pernyataan
Materai
6000

*) Untuk GPAI PNS

SURAT PERNYATAAN BELUM MENERIMA TUNJANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap

: ...............................................................................................

NIP

: ...............................................................................................

(bagi PNS)

Pangkat/golongan (bagi PNS)

: .............................., ...............................................................

Tempat Tanggal Lahir

: ...............................................................................................

Alamat

: ...............................................................................................

Jabatan

: ...............................................................................................

Bidang Study Sertifikasi

: PAI (PENDIDIKAN AGAMA ISLAM)

Pada Sekolah

: ...............................................................................................

Alamat Sekolah

: ...............................................................................................

NUPTK

: ...............................................................................................

NRG

: ...............................................................................................

Nomor Telpon / HP

: ...............................................................................................

*) Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Belum terbayar pada tahun 2014 sebesar = Rp..= 7 ( Tujuh bulan )
(Bulan Juni s/d Bulan Desember)
2. Apabila data yang saya sampaikan terbukti tidak benar, maka saya sanggup mengembalikan
uang ke kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak
benar saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku..

Malang, 9 Januari 2015

Yang membuat pernyataan
Materai
6000

*) Untuk Non PNS

SURAT PERNYATAAN BELUM MENERIMA TUNJANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap

: ...............................................................................................

Tempat Tanggal Lahir

: ...............................................................................................

Alamat

: ...............................................................................................

Jabatan

: ...............................................................................................

Bidang Study Sertifikasi

: PAI (PENDIDIKAN AGAMA ISLAM)

Pada Sekolah

: ...............................................................................................

Alamat Sekolah

: ...............................................................................................

NUPTK

: ...............................................................................................

NRG

: ...............................................................................................

Nomor Telpon / HP

: ...............................................................................................

*) Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Belum terbayar pada tahun 2014 sebesar = Rp..= 1 (satu) .Bulan
( Bulan Desember )
2. Apabila data yang saya sampaikan terbukti tidak benar, maka saya sanggup mengembalikan
uang ke kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak
benar saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku..

Malang, 9 Januari 2015

Yang membuat pernyataan
Materai
6000