IDENTITAS PASIEN

No. Catatan Medik

: 9681

Nama

: Tn. J. I

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Tempat/tanggal lahir

: Jayapura, 4 Juni 1979

Umur

: 35 tahun

Pendidikan

: S1 (Sarjana Ekonomi)

Status Pernikahan

: Belum Menikah

Suku / Bangsa

: Serui/Indonesia

Agama

: Kristen Protestan

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Pemda II Cigombong Kotaraja

Ruang Perawatan

: Poliklinik RSJ

Tanggal M.R.S.J

: 28 April 2015

Tanggal Pemeriksaan

: 28 April 2015

Yang Mengantar

: Ayah Kandung

Alamat

: Pemda II Cigombong kotaraja

Pemberi Informasi

: Adik Kandung

1|Lapkas II Psikiatri (Kelompok I)

LAPORAN PSIKIATRIK
1. Riwayat Psikiatrik
Heteroanamnesis : Adik Kandung
1.1 Keluhan Utama
Pasien merasa ketakutan dan curiga bahwa orang-orang disekitarnya ingin berbuat
jahat kepadanya. (Autoanamnesis)
Pasien merasa ketakutan, berbicara sembarangan sejak 2 hari yang lalu karena
putus obat. (heteroanemnesis)
.
1.2 Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien pertama kali di bawa ke RSJ Abepura pada tahun 2012. Ini merupakan
ke empat kalinya pasien datang ke RSJ Abepura (polik). Sebelumnya pada akhir
tahun 2013 dan 2014, pasien juga datang ke RSJ.

Pasien mulai menunjukan

perubahan perilaku sejak 2 hari yang lalu karena putus obat. (obat minum pasien di
dapat dari polik RSJ Abepura, tetapi pasien tidak melakukan kontrol dengan rutin)
menurut pasien setelah meminum obat, pasien merasa kaku pada leher, rahang, dan
serta seluruh badannya sehingga tidak mau meminum obat lagi. Perubahan
perilaku yaitu, pasien merasa ketakutan dan menaruh curiga kepada setiap orang
yang mendekatinya dan menganggap bahwa orang-orang tersebut ingin berbuat
jahat kepadanya. Pasien tidak bisa tidur pada malam hari (seperti memikirkan
masalah). Menurut adik kandungnya, pasien mengalami perubahan tingkah laku
ketika terdapat suatu masalah dalam keluarga mereka atau ketika pasien
mengkonsumsi minuman beralkohol pada hari-hari sebelumnya. Pasien memiliki
riwayat alkohol (keluarga pasien tidak mengetahui dengan jelas sejak kapan pasien
menjadi peminum alcohol dan jenis alcohol yang diminum) tetapi penggunaan
ganja dan lem pipa / lem aibon disangkal oleh pasien.
1.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah menderita sakit Malaria saat usia remaja tetapi mendapatkan
pengobatan hingga tuntas. Menurut adiknya, pada thn 1997 pasien pernah

2|Lapkas II Psikiatri (Kelompok I)

mengalami kecelakaan motor tetapi tidak menimbulkan sesuatu yang serius seperti
cedera kepala, hanya kaki pasien yang luka dan langsung mendapatkan perawatan.
1.4 Riwayat Kehidupan Pribadi
1.4.1 Masa prenatal, prenatal, dan perinatal
Menurut adik kandung pasien, selama ibunya mengandung selalu rutin
memeriksakan kehamilan ke Puskesmas. Saat melahirkan pasien, ibunya dibantu
oleh bidan di Rumah Sakit. Pasien lahir secara normal tanpa penyulit, lahir cukup
1.4.2

bulan dan langsung menangis sesaat setelah lahir,

Masa Kanak-kanak ( 0-3 tahun )
Pasien sudah bisa berjalan pada usia 1 tahun dan pada usia 2 tahun pasien mulai

1.4.3

berbicara. Pasien memiliki riwayat imunisasi yang lengkap.

Masa Kanak Pertengahan ( 3-11 tahun )
Pada rentang usia ini, pasien memiliki banyak teman, namun pasien tidak banyak
berbicara (pendiam). Pada usia 6 tahun, pasien sudah menerima pendidikan formal

1.4.4

disekolah.
Masa Kanak Akhir ( masa pubertas-masa remaja )
Pada usia ini, pasien pernah menderita sakit Malaria dan mendapatkan pengobatan
hingga sembuh.

1.4.5 Masa Dewasa

1) Masa pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikannya hingga menjadi Sarjana Ekonomi. Prestasi
pasienpun cukup bagus yaitu pernah mendapatkan beasiswa untuk melanjutkan
pendidikannya di Universitas Kristen Satya Wacana.
2) Aktivitas Sosial
Menurut keterangan dari Adik kandungnya, pasien memiliki banyak teman. Tidak
ada riwayat penggunaan zat seperti penggunaan ganja, tetapi pasien sering
mengkonsumsi alcohol.
3) Situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal bersama orangtua dan saudara-saudaranya di Pemda II Cigombong
Kotaraja.
4) Riwayat Hukum
Pasien tidak memiliki riwayat bermasalah dalam bidang hukum.
5) Riwayat psikososial
Pasien adalah seorang anak yang pendiam, bertumbuh dalam pergaulan dengan
anak-anak sekitar kompleknya, dan sering mengikuti kegiatan Partai.

3|Lapkas II Psikiatri (Kelompok I)

1.5 Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak kedua dari empat bersaudara, yang terdiri dari tiga orang lakilaki dan satu orang perempuan. Dalam keluarga besarnya, hanya pasien yang
menderita sakit seperti ini.

Pohon keluarga :

= laki-laki

= Pasien

= Perempuan

2. Status Psikiatri
2.1 Deskripsi umum
2.1.1
Penampilan
Seorang laki-laki dewasa dengan perawakan yang sesuai dengan
usianya, berwajah bulat, berkulit sawo matang , bertubuh tinggi besar dengan
tinggi 180 cm serta berat badan sekitar 70 kg, berambut hitam keriting dan
panjang rambut sekitar 2 cm.
2.1.2
Kesadaran
Kualitas
:Compos mentis
Kuantitas
: GCS 15
2.1.3

Perilaku dan Aktivitas psikomotor

4|Lapkas II Psikiatri (Kelompok I)

Perilaku
: Kooperatif
Aktivitas Psikomotor : Normokinetik
2.1.4
Pembicaraan
Pasien bicara spontan dan teratur, menjelaskan dengan sangat baik tentang
penyakit yang dialaminya.
2.1.5

Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif saat diwawancara

2.2 Emosi
2.2.1

Mood

: Euthimik

2.2.2

Afek

: Appropriate

2.3 Gangguan Persepsi

2.3.1

Halusinasi

: halusinasi audiotorik (belum didapatkan), visual

(belum didapatkan)
2.3.2

Ilusi

: (-) tidak ada

2.4 Proses Berfikir

2.4.1

Bentuk

: Logis , delusion of control (tidak didapatkan)

2.4.2

Isi pikiran

Waham curiga yaitu pasien menganggap orang-orang yang disekitarnya bagaikan

iblis yang ingin berbuat jahat kepadanya. Setiap orang yang mendekatinya di
curigai ingin berbuat jahat kepadanya sehingga dia merasa sangat takut.
2.5 Fungsi Intelektual
2.5.1

Orientasi

5|Lapkas II Psikiatri (Kelompok I)

Waktu
Tempat
Orang

: baik (mengetahui waktu saat wawancara)

: baik (mengetahui bahwa ia berada di RSJ Abepura)
: baik (mengetahui siapa yang mengantar pasien)

2.5.2

Memori
Memori dibagi menjadi dua bagian :

Daya ingat jangka panjang

mata kuliah dan nama universitas.

Daya ingat jangka pendek : Mampu mengingat nama-nama anggota keluarga.

2.5.3

: Pasien mampu mengingat masa kuliah, nama

Konsentrasi dan perhatian

:kooperatif

saat

diminta

mengikuti instruksi
2.5.4

Kemampuan membaca dan menulis : Pasien mampu membaca dan

menulis dengan baik

2.5.5

Pikiran abstrak

: Baik

2.5.6

Kecerdasan dan Intelegensia

: pasien mempunyai prestasi

yang baik sehingga pernah mendapatkan beasiswa dan dapat menyelesaikan

pendidikan Sarjana Ekonominya.
2.6 Tilikan (5)
3. Pemeriksaan Diagnosistik Lebih Lanjut
3.1 Pemeriksaan Fisik
3.1.1 Status Interna

o
o

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran
: sadar penuh / Compus Mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah
: 110/80 Mmhg
Nadi
: 78 kali/menit

6|Lapkas II Psikiatri (Kelompok I)

o Respirasi
o Suhu

: 22 kali/menit
: 36.5 0 c

o
o
o

Kepala / leher
:
Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/- )
Pembesaran kelenjar getah bening (-)

o
o
o
o

o
o
o
o

Thorax
I : simetris ikut gerak napas
P :vocal fremitus D : S
P : sonor
A : suara Napas vesikuler
Cor
I : ictus Cordis (-)
P : thrill (-)
P : pekak
A : Bunyi jantung I dan II regular Murni

o
o
o
o

Abdomen
I : tampak datar.
A : Bising usus (dbn)
P : nyeri tekan (-)
P : tympani

Ekstremitas : akral teraba hangat, ulkus -/-, sianosis -/-, udem -/3.1.2 Status Neurologis
Refleks fisiologis

: BTR (-/-), KPR (-/-)

Reflex patologi

: Babinsky (-/-),

Motorik

: Kekuatan motorik
5
5

7|Lapkas II Psikiatri (Kelompok I)

5
5

3.2 Wawancara dengan anggota keluarga

Nama

: Nn. O.E.I

Umur

: 25 Tahun

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Pemda II cigombong Kotaraja

Hubungan dengan pasien

: Adik Kandung pasien

4. Ikhtisiar Penemuan Bermakna

-

Autoanamnesis Pasien mengatakan, saya mencurigai orang-orang di

sekitar saya ingin berbuat jahat kepada saya sehingga membuat saya sangat

takut.
Heteroanamnesis (dari adik kandung pasien)
Pasien marah-marah di rumah semenjak 2 hari yang lalu (karena putus

obat)
Pasien berbicara banyak dan tidak nyambung.

5. Formulasi Diagnostik
Berdasarkan data yang didapatkan dari hasil wawancara dengan pihak
keluarga pasien, riwayat psikiatri dan pemeriksaan status mental pasien yang
terangkum dalam ikhtisar penemuan bermakna diatas, ditemukan tanda-tanda atau
gejala gangguan mental organik. Dari hasil heteroanamnesis memberikan kesan
pasien memiliki halusinasi auditorik, waham bizzare sehingga lebih mengarahkan
diagnosis pasien ini sebagai Skizofrenia paranoid , berdasarkan pedoman
penggolongan dan diagnosa gangguan jiwa di Indonesia III (PPDGJ III).

8|Lapkas II Psikiatri (Kelompok I)

6. Daftar Masalah
A. Biologis/somatic

: Tidak terdapat masalah medis umum

B. Psikologis
1.
2.
3.
4.
5.

Mood/Afek
: Euthimik / Appropriate
Halusinasi
: Auditorik (belum didapatkan), visual (belum didapatkan)
Bentuk pikiran
:
Isi pikiran : waham curiga (+),
Tilikan
:V

7. Evaluasi Multiaksial
Aksis I

: F20.0

Aksis II

:Tidak terdapat diagnosis

Aksis III :tidak ada diagnosis

Aksis IV :tidak ada diagnosis
Aksis V

: tidak ada diagnosis

8. Diagnosis Banding

: F 22. Gangguan waham menetap

9. Prognosis

:Ad vitam

: Dubia at bonam

Ad fungsionam

: Dubia at bonam

Ad sanationam

: Dubia at bonam

10. Rencana Terapi

1. Perawatan dirumah sakit
2. Farmakoterapi

: Clorilex 100 mg (0-0-1)

THP 2 Mg (0-1-0)
Persidal 1 mg (0-1-0)

3. Psikoterapi

9|Lapkas II Psikiatri (Kelompok I)

11. Diskusi dan Pembahasan

Skizofrenia merupakan suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab
yang banyak belum diketahui. Perjalanan penyakit yang luas, serta sejumlah akibat
yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya.1
Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik
dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau
tumpul(blunted). Kesadaran yang jernih (clear consciousness) dan kemampuan
intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu
dapat berkembang kemudian.
Berdasarkan PPDGJ III, untuk mendiagnosa skisofrenia terdapat ketentuan
sebagai berikut:
a.
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang jelas (dan biasanya dua
gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):
1. - Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang bergema dan berulang dalam
kepalanya dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya
berbeda.
- Thought insertion or withdrawal= isi pikiran asing dari luar masuk ke dalam
pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar
dirinya (withdrawal)
- Thought broadcasting= isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain
mengetahuinya.
2. - Delution of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh sesuatu
kekuatan dari luar.
- Delution of influence= waham tentang dirinya dipengaruhi oleh sesuatu
kekuatan dari luar.
- Delution of perception= pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna
sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.
- Delution of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap
kekuatan dari luar.
3.
Halusinasi auditorik:
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus tentang perilaku pasien.

10 | L a p k a s I I P s i k i a t r i ( K e l o m p o k I )

- Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri

- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.
4.
Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil.
b.

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:
1.
Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai
baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah
berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh
ide-ide berlebihan yang menetap, atau apabila terjadi setiap hati
selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.
2.

Arus pikir yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan yang
berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau
neologisme.

3.

Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement),

posisi

tubuh

tertentu

(posturing),

atau

fleksibilitas

cerea,

negativism, mutisme, dan stupor.

4.

Gejala-gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang

jarang, dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar,
biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial
dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal

tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika.

c. Gejala harus berlangsung minimal 1 bulan.
d. Harus ada perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan
dari beberapa aspek perilaku pribadi.1,2
Pedoman mendiagnosis Skizofrenia Paranoid menurut PPDGJ III yaitu
harus memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia. Dan sebagai
tambahan: 1
a. Halusinasi dan / atau waham harus menonjol

11 | L a p k a s I I P s i k i a t r i ( K e l o m p o k I )

1. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memerintah

atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi
peluit,mendengung, atau bunyi tawa.
2. Halusinasi pembauan dan pengecapan rasa, atau bersifat seksual,
atau lain lain perasaan tubuh,halusinasi visual mungkin ada tapi
jarang menonjol.
3. Waham dapat

berupa

hampir

setiap

jenis, tetapi

waham

dikendalikan (delusion of control) dipengaruhi (delusion of

influence) atau passivity dan keyakinan dikejar yang beraneka
ragam adalah yang paling khas.
b. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik
secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol.
Gangguan waham menurut PPDGJ III
Pedoman diagnostik

Waham-waham merupakan satu-satunya ciri khas klinis atau gejala

yang paling mencolok. Waham- waham tersebut (baik tumpul
maupun sebagai suatu sistem waham) harus sudah ada sedikitnya 3
bulan lamanya dan harus bersifat khas pribadi (personal)dan bukan

budaya setempat.
Gejala-gejala depresif atau bahkan suatu episode depresif yang
lengkap/ full-blown (F.32.-) mungkin terjadi secara intermitten
dengan syarat bahwa waham-waham tersebut menetap pada saat-

saat tidak terdapat gangguan afektif itu.

Tidak boleh ada bukti-bukti tentang adanya penyakit otak.
Tidak boleh ada halusinasi auditorik atau hanya kadang-kadang saja
ada dan bersifat sementara.

12 | L a p k a s I I P s i k i a t r i ( K e l o m p o k I )

Tidak ada riwayat gejala-gejala skizofrenia (waham dikendalikan,

siar pikiran, penumpulan afek, dsb) 1,2

Berdasarkan keluhan yang dilaporkan oleh keluarga pasien dan juga

melihat kondisi pasien an Tn. J.I (35 tahun) datang diantar oleh keluarga ke
polik RSJ Abepura (28/4/15) Gejala-gejala yang timbul antara lain seperti
Halusinasi auditorik dan Halusinasi visual tidak di temukan saat dilakukan
pemeriksaan namun pasien mengaku sering pada saat malam hari, pasien
merasa mendengar suara mobil dalam jarak yang cukup dekat, terdapat
waham

kecurigaan

(curiga

terhadap

orang-orang

disekitarnya

dan

menganggap mereka adalah iblis). Dari gejala-gejala serta onset yang terjadi
maka memenuhi kriteria umum skizofrenia dari kriteria satu gejala (salah satu
dari 4 gejala yang sangat jelas), Sehingga di diagnosis sebagai Skizofrenia
paranoid (F.20.0).
Diagnosis banding pasien adalah F. 22 (gangguan waham menetap) karena
terdapat gangguan waham yang menetap serta berlangsung lama, tetapi belum

13 | L a p k a s I I P s i k i a t r i ( K e l o m p o k I )

dapat di tegakan karena pada pasien juga ditemukan gejala lain berupa
perubahan tingkah laku (curiga berlebihan)
.
Pasien mendapatkan obat oral antara lain : Clorilex (Clozapine) 100 mg
(0-0-1, Persidal(Risperidone) 1 mg (0-1-0), THP 2 mg (0-1-0) . Pasien
mendapatkan THP

karena Triheksilfenidil adalah antikolinergik yang

mempunyai efek yang sentral lebih kuat daripada perifer, sehingga banyak
digunakan untuk terapi penyakit parkinson. Senyawa ini bekerja dengan
menghambat pelepasan asetil kolin endogen dan eksogen. Efek sentral
terhadap susunan saraf terhadap susunan saraf pusat akan merangsang pada
dosis rendah dan mendepresi pada dosis rendah dan mendepresi pada dosis
toksik. Klorilex merupakan obat yang diindikasikan kepada pasien skizofrenia
yang tidak responsive dengan neuroleptik klasik. Clozapine merupakan obat
dengan efek sedasi paling kuat, secara klinis perbaikan yang relevan diamati
kira-kira pada sepertiga penderita dalam 6 minggu pertama, dari pengobatan.
Clozapine merupakan obat dengan efek reaksi Extrapyramidal yang jarang.
Dengan demikian Clozapine memiliki bukti yang efektif dalam mengurangi efek
Skizofrenia. Risperidone merupakan antipsikotik generasi kedua ( APG 2 )
sering disebut sebagai Serotonin, Dopamin antagonis ( SDA ) atau antipsikotik
atipikal. APG 2 mempunyai mekanisme kerja melalui interaksi antara serotonin
dan dopamine pada ke empat jalur dopamine di otak. Hal ini yang
menyebabkan efek samping ekstra pyramidal system lebih rendah dan sangat
efektif untuk mengatasi gejala negative.
Psikoterapi antara lain a)
Terhadap individu (psikoterapi supportif)
berupa konseling dan bimbingan, yaitu memberikan pengertian kepada pasien
tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya.b)

Terhadap

keluarga, yaitu memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang

terdekat pasien tentang keadaan pasien dan menciptakan lingkungan yang
kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan pasien.

14 | L a p k a s I I P s i k i a t r i ( K e l o m p o k I )

Saran dari kelompok kami adalah agar pasien patuh dalam menjalani
pengobatan(minum obat teratur serta rajin melakukan kontrol pada polik RSJ
abepura) selain itu perlu juga dukungan keluarga agar membantu pasien tetap
meminum obat bahkan setelah keluar dari perawatan di rumah sakit

DAFTAR PUSTAKA
1

Maslim, Rusdi Dr.Sp.KJ. 2003. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa.

Rujukan Ringkasdari PPDGJ III. Editors. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

FK Unika Atmajaya : Jakarta.

Kaplan dan Sadock BJ. 2010. Buku Ajar Psikitri Klinis Edisi ke 2.

Jakarta. EGC
Kairupan BR, Elim CC, Kandou LJ, dkk. 2009. Dasar-dasar Ilmu

Kedokteran Jiwa. Manado. FK- UNSRAT.

Maslim, Rusdi Dr. Sp.Kj. 2007. Panduan Praktis. PENGGUNAAN
KLINIS OBAT PSIKOTROPIK. Edisi ketiga. Bagian Ilmu Kedokteran
Jiwa FK Unika Atmajaya : Jakarta.

15 | L a p k a s I I P s i k i a t r i ( K e l o m p o k I )

16 | L a p k a s I I P s i k i a t r i ( K e l o m p o k I )