Trauma cedera otak: sebuah berbasis buktievaluasi manajemen

poin kunci
Cedera otak traumatis adalah umum dan merupakan penyebab utama morbiditas dan
mortalitas di seluruh dunia. Manajemen ini didasarkan pada mencegah terjadinya sekunder
cedera, pemeliharaan tekanan perfusi serebral dan optimalisasi oksigenasi otak . Pedoman
berbasis bukti dan protokol manajemen membantu untuk memandu target didorong peduli
dan berkaitan dengan hasil yang lebih baik. Pemantauan multimodalitas dari Cedera otak
memungkinkan terapi individual target harus ditetapkan untuk mengoptimalkan pasien
manajemen. Pasien dengan sedang atau cedera otak berat harus dikelola spesialis pusat bedah
saraf.

Epidemiologi
Cedera otak traumatis (TBI) adalah penyebab utama kematian dan kecacatan pada
orang dewasa muda di negara maju. Di Inggris sekitar 1,4 juta pasien per tahun menderita
cedera kepala. Meskipun mayoritas cedera ringan, sekitar 10,9% yang diklasifikasikan
sebagai cedera sedang atau pasien berat dan banyak yang tersisa dengan kecacatan yang
signifikan.
Insiden ini meningkat di negara berpenghasilan rendah, Organisi Kesehatan Dunia
memprediksi bahwa TBI dan kecelakaan lalu lintas akan menjadi penyebab terbesar ketiga
penyakit dan cedera di seluruh dunia pada tahun 2020. Dalam populasi yang semakin menua,
jumlah psien lansia dengan TBI telah meningkat dan usia tampaknya menjadi faktor risiko
tersendiri untuk hasil yang buruk. Akibatnya TBI menghasilkan masalah kkesehatan terbesar
ddan masalah sosial ekonomi.

TBI adalah kondisi heterogen dalam hal etiologi, tingkat keparahan, dan hasil akhir.
klasifikasi parahnya TBI didasarkan pada tingkat kesadaran yang dinilai oleh Glasgow Coma
Scale (GCS) setelah resusitasi. GCS terdiri skor jumlah dari nilai-nilai dari tiga komponen:
mata, motorik, dan skala verbal (Tabel 1). TBI adalah diklasifikasikan sebagai ringan (GCS
15-13), sedang (GCS 13-9), dan berat (GCS, 8). Namun, faktor-faktor seperti hipoksia,
hipotensi, dan keracunan alkohol semua dapat mempengaruhi GCS, yang menyebabkan
kesalahan diagnostik.
Oleh karena itu pasien harus diresusitasi dan penyebabnya dipulihkan diperbaiki
sebelum Penilaian GCS. Kemampuan untuk menilai mata pembukaan dan respon verbal
dipengaruhi oleh agen obat penenang atau intubasi trakea, menuju beberapa menyarankan
penggunaan skor motorik sendirian.
TBI dapat dibagi menjadi primer dan sekunder cedera otak. Cedera primer yang
terjadi sebagai konsekuensi dari penghinaan fisik awal. Pola dan tingkat kerusakan akan
tergantung pada sifat, intensitas, dan lamanya dampak yang ditimbulkan.
Tekanan dan gaya gesek dapat menyebabkan patah tulang tengkorak, memar,
intrakranial hematoma, edema serebral, dan cedera otak difus. Mikroskopis ada gangguan
dinding sel dan peningkatan permeabilitas membran mengganggu homeostasis ion. Jaringan
aksonal sangat rentan terhadap cedera.
Cedera neurologis berlangsung berjam-jam dan berhari-hari, mengakibatkan cedera
sekunder. Peradangan dan proses neurotoksik menghasilkan akumulasi cairan vasogenik
dalam otak, berkontribusi peningkatan tekanan intrakranial (ICP), hipoperfusi, dan iskemia
serebral. Banyak dari cedera sekunder ini mungkin setuju intervensi, karena hampir sepertiga
dari pasien yang meninggal setelah TBI akan berbicara atau mematuhi Perintah sebelum
kematian mereka. cedera sekunder juga terjadi sebagai akibat dari hasil proses fisiologis yang
lebih lanjut . Hipoksia, hipotensi, hiper atau hipokapnia, hiper atau hipoglikemia semua telah
terbukti meningkatkan risiko cedera otak sekunder.

manajemen akut
Ini merupakan periode yang sangat menentukan ketika mortalitas dan morbiditas bisa
menjadi dipengaruhi oleh intervensi untuk mencegah cedera otak sekunder. target resusitasi
dan manajemen dini menghasilkan penurunan mortalitas selama beberapa dekade terakhir.

Perawatan pra-rumah sakit

Hal ini termasuk penilaian secara simultan, stabilisasi, dan intervensi terapeutik. Yang
menjadi prioritas adalah untuk mencegah hipoksia dan hipotensi, kedua temuan umum
setelah trauma. bahkan episode hipotensi terkait dengan peningkatan angka kesakitan dan dua
kali lipat dari angka kematian. Jumlah dan durasi episode hipotensi berkorelasi dengan
mortalitas. Jumlah dan durasi episode hipotensi berkorelasi dengan angka kematian. Studi
juga telah menemukan hubungan antara hipoksia dan hasil yang lebih buruk. Di USA hal ini
menyebabkan pedoman pre-hospital, yang meliputi intubasi trakea awal untuk pasien yang
tidak mampu mempertahankan jalan napas mereka sendiri atau mencapai target S p .o2 90%
pada tambahan oksigen. Namun, intubasi kurang optimal dan ventilasi berhubungan dengan
hasil buruk. Pasien dengan TBI sedang atau TBI berat harus dirujuk ke pusat trauma yang
ditunjuk.

Manajemen di departemen darurat

Ada dasar bukti yang terbatas untuk sebagian besar manajemen TBI. Ringkasan
tentang manajemen berdasarkan konsensus yang ada bimbingan dan bukti yang tersedia dapat
dilihat pada Tabel 2. Dalam rumah sakit resusitasi dimulai dengan Advanced Trauma Life
Support (ATLS) prioritas menggunakan pendekatan ABCDE. Penilaian status neurologis
berdasarkan GCS, respon pupil, dan lokalisasi tanda-tanda. Mekanisme injury time dan dapat
memberikan informasi berharga dan menunjuk ke arah cedera terkait. Cedera ekstra-kranial
besar hadir di 50% dari mereka dengan TBI berat. Cedera tulang belakang leher juga sering
terjadi dengan risiko meningkat dengan meningkatnya keparahan TBI. Imobilisasi serviks
diperlukan sampai izin diperoleh. Intubasi trakea tetap menjadi standar emas untuk
manajemen jalan nafas pada pasien dengan GCS kurang dari 8. Namun, risiko, manfaat, dan
pengaturan waktu harus hati-hati dinilai. Ada hipoksia, hipertensi intrakranial, kondisi perut
penuh potensial, dan hidup berdampingan Cedera termasuk tulang belakang ketidakstabilan
leher dan cedera maksilofasial mungkin ada. Persiapan yang cermat dan pra-oksigenasi
adalah wajib. Perangkat saluran napas dan tambahan berarti seperti laryngeal masker napas,
Airtraqw , Atau Glidescopew mungkin berguna, dan alternatif cara oksigenasi dan ventilasi
harus tersedia. Zat anestesi harus memungkinkan kontrol yang cepat dari saluran napas
sementara pelemahan peningkatan ICP dan memberikan stabilitas hemodinamik. Propofol
dan thiopental umumnya digunakan tetapi dapat menyebabkan hipotensi. Etomidate memiliki
kelebihan dalam hal stabilitas kardiovaskular tapi kemungkinan adanya peningkatan adrenal.

ketamine merupakan banyak digunakan pada pasien trauma dan baru-baru ini menunjukkan
bahwa yang efek pada ICP mungkin sedikit. Intubasi secara cepat, suksinilkolin atau
rocuronium dapat digunakan. meskipun suksinilkolin dapat menghasilkan peningkatan kecil
dalam ICP, ini bukan secara klinis signifikan. Untuk obtund respon untuk laringoskopi
golongan opiat seperti fentanil adalah tambahan yang berguna tetapi tidak ada bukti yang
menyarankan menggunakan lidokain. Sedasi yang memadai dan relaksasi otot akan
mengurangi kebutuhan oksigen otak metabolik (CMRO2), mengoptimalkan ventilasi, dan
mencegah batuk atau mengejan. Meskipun kesepakatan umum pada prinsip-prinsip
manajemen dini kurang kejelasan tentang titik akhir resusitasi, dengan ahli panel
menawarkan panduan yang berbeda untuk manajemen. Sementara Yayasan Otak trauma (BTF)
menyarankan menargetkan Pa02> 8 kPa untuk menghindari hipoksia, Eropa Cedera Otak Consurtium
(EBIC) menargetkan Pa02> 10 kPa dan Asosiasi Anaeshetist dari Britania Raya dan Irlandia
(AAGBI)> 13 kPa.Hiper dan hipokapnia baik dianggap sebagai penghinaan sekunder berpotensi
dihindari. Pedoman Inggris merekomendasikan nilai PaCO2 dari 4,5-5,0 kPa.
Target Tekanan darah arteri (ABP) juga bervariasi antara pedoman. The BTF dan EBIC
menganjurkan tekanan darah rata-rata (MBP) dari >90 mmHg, sedangkan AAGBI menargetkan >80
mm Hg. sebagai Penyebab umum sebagian besar hipotensi setelah trauma adalah perdarahan,
pengobatan awal adalah resusitasi cairan. Bagi sebagian besar pasien cairan isotonik seperti normal
saline cocok. Ada beberapa bukti salin hipertonik mungkin berguna sebagai cairan resusitasi , dengan
satu studi yang menunjukkan peningkatan angka bertahan hidup pada subkelompok pasien dengan
TBI dan GCS <8. Namun, definitif klinis uji coba yang ditunggu. Fluida hipotonik harus dihindari.
koloid confer no benefit , sesungguhnya Saline atau Albumin untuk Cairan Resusitasi pada pasien
dengan Trauma Cedera Otak (SAFE) studi menemukan peningkatan risiko kematian pada pasien yang
menerima albumin daripada saline. Setelah TBI ada respon katekolamin sangat besar, dengan
pelepasan kortisol dan intoleransi glukosa menyebabkan hiperglikemia. Glukosa mengandung cairan
harus dihindari dan gula darah dipantau. Sumber perdarahan harus diidentifikasi dan dikendalikan dan
produk darah yang digunakan pada perdarahanan yang signifikan. Peningkatan jumlah pasien dengan
TBI adalah orang tua dan lemah. Banyak yang menggunakan antikoagulan atau obat antiplatelet,
sering untuk cardiac arritmia, stents cardiac, atau katup jantung buatan. usia dan warfarin merupakan
indikator independen kematian setelah TBI sebagai tercermin dalam kriteria spesifik untuk CT scan
setelah TBI (Tabel 3). Komite Inggris untuk Standar dalam Hematologi merekomendasikan bahwa
pasien dengan warfarin dengan kecurigaan yang kuat untuk intrakranial berdarah setelah TBI harus
memiliki ini terbalik segera dengan protrombin kompleks (PCC) sebelum menunggu hasil INR atau
CT scan. Seperti rezim dosis untuk PCC bervariasi, hematologi lokal harus dihubungi untuk saran.
Biasanya, dosis berkisar antara 15 dan 50 kg U tergantung pada INR. I.V. vitamin K dianjurkan

tambahan. Kebalikan dari disfungsi trombosit pada pasien dengan TBI pada obat antiplatelet belum
sepenuhnya diselidiki dan tidak ada pedoman saat ini ada. Namun, infus trombosit atau desmopresin
mungkin berguna pada pasien dengan aspirin dan clopidogrel yang memerlukan intervensi bedah
saraf mendesak.

Pencitraan/ Imaging
Pemeriksaan pilihan adalah CT scan. Pencitraan awal mengurangi waktu untuk
mendeteksi komplikasi yang mengancam jiwa dan terkait dengan hasil yang lebih baik.
Insiden abnormalitas radiologi meningkat dengan tingkat keparahan cedera, dan berbagai
kriteria, seperti yang direkomendasikan oleh National Institute of Clinical Excellence (Tabel
3), telah dikembangkan untuk menentukan siapa yang membutuhkan CT scan.
CT Imaging dari tulang belakang leher harus dilakukan pada saat yang bersamaan. Studi MRI
jarang digunakan dalam akut sakit, karena mereka secara logistik lebih rumit dan memakan waktu
lebih lama. MRI berguna jika cedera diduga penetrasi dengan benda kayu. Canggih MRI (diffusion
tensor imaging) memungkinkan visualisasi dari white matter tracts dan kerusakan akson.

Skull X-ray hanya berguna sebagai bagian dari survei kerangka pada anak-anak dengan
cedera non-tidak disengaja. Imaging tambahan mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi
cedera tersembunyi yang mengancam jiwa . Seperti cedera otak berevolusi dari waktu ke
waktu, Imaging ulang umumnya diindikasikan dan selalu diperlukan jika ada penurunan
klinis atau peningkatan ICP.

transfer
Pedoman nasional tentang transfer pasien dengan TBI. Resusitasi awal dan stabilisasi pasien
harus selesai sebelum transfer. Meskipun transfer bedah saraf yang waktu-kritis, transfer tertunda
risiko harus seimbang terhadap pasien yang tidak stabil atau tidak siap untuk mentransfer tim.
Seorang dokter yang berpengalaman dan terlatih dengan baik yang berdedikasi dan bantuan yang
terlatih harus menyertai pasien dengan TBI. di sana harus menjadi sarana komunikasi dengan pusat
bedah saraf dan dasar rumah sakit, mentransfer kendaraan yang sesuai, pemantauan penuh, termasuk
tekanan invasif arteri, kapnografi dan kateter urin, peralatan resusitasi, obat yang diperlukan dan
cadangan pasokan jika terjadi ventilator atau kegagalan pompa. Prioritas manajemen tetap
mempertahankan oksigenasi dan ABP dan meminimalkan kenaikan ICP. Pasien yang terus-menerus
hipotensi meskipun resusitasi tidak boleh ditransfer sampai penyebabnya ditetapkan dan pasien stabil.
Pasien dengan GCS kurang atau sama dengan 8 harus diintubasi dan berventilasi, yang bertujuan

untuk agar PaO2 >13 kPa dan PCO2 nilai 4,5-5,0 kPa dengan sedasi yang adekuat, analgesia, dan
relaksasi otot. Indikasi AAGBI untuk intubasi dan ventilasi dan checklist pemindahan ditampilkan di
Tabel 4 dan 5.
Komunikasi yang baik antara dokter merujuk, transfer tim, dan pusat bedah saraf adalah yang
terpenting.

Anestesi untuk trauma kraniotomi

Sekitar sepertiga dari pasien dengan berat perlu bedah saraf TBI intervensi. Pengobatan cepat
sangat penting. Hematoma subdural akut pasien dengan TBI berat memiliki angka kematian 90% jika
bedah evakuasi terjadi .4 jam setelah cedera dibandingkan dengan 30% bagi mereka
dievakuasi sebelumnya. Manajemen perioperatif harus kelanjutan tanpa cela proses resusitasi sudah
dimulai dan kesempatan untuk benar sudah ada penghinaan sekunder. Pembedahan dan anestesi
memberi kecenderungan pasien risiko tambahan seperti hipotensi karena kehilangan darah atau efek
dari agen anestesi. Pemantauan penting termasuk EKG, SpO2, kapnografi, suhu dan output urin.
Invasif denyut nadi tekanan arteri memungkinkan pemantauan ABP dan penilaian berkala gas darah
arteri dan glukosa. Akses vena sentral mungkin berguna untuk resusitasi dan pemberian obat
vasoaktif. Pemantauan ICP dianjurkan untuk pasien dengan TBI yang memerlukan intervensi nonbedah saraf.
Tujuan anestesi adalah
optimasi tekanan perfusi otak (CPP) dan pencegahan hipertensi intrakranial;
anestesi dan analgesia yang memadai;
pencegahan sekunder dengan oksigenasi yang memadai, atau- mocapnia, dan menghindari
hiper atau hipoglikemia dan hipertermia.

Anestesi dan analgesia sangat penting, karena rangsangan bedah dapat meningkatkan
aliran darah otak (CBF), CMRO , Dan ICP. meskipun penting perbedaan antara efek i.v. dan
volatile agen anestesi pada fisiologi otak terdapat sedikit bukti untuk mendukung penggunaan
satu atas lainnya. Semua agen yang tidak stabil mengurangi CMRO2 dan dapat menghasilkan
vasodilatasi otak, mengakibatkan peningkatan CBF dan ICP. Mereka juga mengganggu CO
reaktivitas. Namun, pada konsentrasi hingga 1 MAC efek ini adalah minimal. Sevofluran tampaknya
memiliki pofile terbaik. nitrous oxide harus dihindari. I.V. CMRO2 mengurangi agen, CBF, dan ICP.
Namun, propofol dapat menyebabkan hipotensi signifikan dan mengurangi CPP tidak bisa. Obat
neuromuskuler yang dianjurkan untuk mencegah batuk atau mengejan.

Manajemen ICP

Hipertensi intrakranial menurunkan perfusi serebral dan hasil dalam iskemia serebral.
Pedoman Konsensus merekomendasikan pengobatan ICP 0,20-25 mm Hg. Pengukuran ICP
memungkinkan deteksi dini berkembang lesi massa dan memungkinkan perhitungan CPP dari
hubungan CPP MAP 2 ICP. Tujuan utama dari CPP yang memadai untuk mempertahankan CBF
dan jaringan oksigenasi dan yang manipulasi telah menjadi pusat pengelolaan TBI. BTF pedoman
awalnya mengadopsi CPP dari 0,70 mm Hg tapi ini selanjutnya berkurang ketika studi
mengkonfirmasi risiko yang lebih besar dari paru komplikasi dengan agresif cairan dan vasopressor
Terapi. Konsensus saat ini adalah target dari 0,60 mm Hg. ICP dapat dikontrol dengan berbagai
metode.

hiperventilasi
Penurunan Pa menyebabkan vasokonstriksi serebral, mengurangi CBV dan ICP. Meskipun sekali
banyak digunakan, hiperventilasi memiliki terbukti memperburuk hipoperfusi serebral dan dapat
mengakibatkan di iskemia. Hiperventilasi menengah ke PaCO2 Nilai dari 4,0-4,5 kPa diperuntukkan
bagi orang-orang dengan intrakranial keras hipertensi dan harus dipandu untuk oleh pemantauan
seperti saturasi oksigen vena jugularisuntuk memastikan oksigenasi otak yang memadai.

terapi hiperosmolar
Hal ini sangat berguna untuk peningkatan akut di ICP. Mannitol tetap agen yang paling umum
digunakan. Dosis efektif adalah 0,25-1 g kg, biasanya diberikan sebagai solusi 20%. intermiten
bolus tampaknya lebih efektif daripada infus terus menerus. Namun, perawatan harus dilakukan untuk
mencegah osmolaritas serum meningkat di atas 320 mOsm l karena ini telah dikaitkan dengan
neurologis dan komplikasi ginjal. Komplikasi potensial lainnya termasuk hipotensi, penurunan
volume intravaskular, hiperkalemia, dan rebound hipertensi intrakranial. penggunaan larutan salin
hipertonik meningkat. Ini memiliki lebih sedikit efek samping dan dapatkontrol ICP refrakter
terhadap manitol. Salin hipertonik bertindak dominanmelalui pergeseran osmotik cairan dari
intraseluler untuk yang intravaskular dan ruang interstitial. Hal ini juga dapat meningkatkan CBF
dan kinerja miokard dan mungkin memiliki immune-modulator efek. Berbagai konsentrasi tersedia
1,7-29,2% dan banyak rejimen dijelaskan, meskipun dosis 2 ml kg solusi 5% adalah ciri khas. Dapat
diulang, memberikan osmolaritas plasma tetap menjadi, 320 mOsm l dan natrium serum
konsentrasi, 155 mmol l.

hipotermia
Hipotermia telah terbukti efek neuroprotective pada hewan studi dan memiliki banyak manfaat
teoritis. Namun, bukti dari studi telah gagal untuk menunjukkan bahwa itu terkait dengan konsisten

dan statistik signi fi kan pengurangan angka kematian. menengah

hipotermia efektif mengurangi ICP dan sering termasuk dalam manajemen algoritma.
The Eurotherm3235 Pengadilan saat ini sedang menyelidiki efek hipotermia, 32-358C, dititrasi untuk
mengurangi ICP, 20 mm Hg

barbiturat
I.V. barbiturat menurunkan ICP ada sedikit bukti bahwa mereka memperbaiki hasil akhir.
Mereka dihubungkan dengan ketidakstabilan kardiovaskular yang signifikan disediakan
untuk hipertensi intrakranial refrakter. Dosis dititrasi untuk menghasilkan EEG meledak
penindasan.

intervensi bedah saraf

Drainase cairan serebrospinal melalui saluran ventrikel eksternal metode yang efektif untuk
mengurangi ICP. Untuk hipertensi intrakranial refrakter terhadap terapi medis, craniectomy
decompressive dapat digunakan. Sebuah bagian dari kubah tengkorak diangkat,
memungkinkan otak untuk ekspansi dan ICP menurun. Namun, ada sedikit konsensus tentang
nya menggunakan. Hasil dari studi DECRA tidak menyelesaikan ketidakpastian ini.
Bertentangan dengan harapan, hasil itu secara signifikan lebih buruk untuk pasien secara acak
menerima craniectomy decompressive dibandingkan dengan mereka yang menerima
perawatan standar. Akibatnya, craniectomy decompressive saat diperuntukkan bagi ketika
metode lain pengendalian ICP telah gagal. Diharapkan bahwa RESCUEicp percobaan,
sekarang sedang berlangsung, akan memberikan bukti lebih lanjut (www.rescueicp.com).

manajemen berkelanjutan
Kemajuan dalam pemahaman kita tentang patofisiologi, pemantauan, dan pencitraan
dari cedera otak telah memungkinkan pengembangan. Bukti berbasis strategi manajemen
perawatan intensif dan ada bukti yang baik bahwa ini meningkatkan hasil. Akibatnya banyak
unit sekarang menggunakan algoritma protokol-driven (Gbr. 1).
Tujuan melanjutkan perawatan adalah untuk memberikan kesempatan yang optimal
untuk pemulihan otak. Maintenance of oksigenasi, normocapnia, dan stabilitas hemodinamik
sangat penting. sedasi yang memadai dan analgesia mengurangi rasa sakit, kecemasan, dan

agitasi dan memfasilitasi ventilasi mekanis. Pemantauan multimodalitas mereka yang cedera
otak berguna untuk menyesuaikan perawatan pasien individual. pemantauan lanjutan
mungkin termasuk oksigenasi otak, pengukuran CBF, microdialysis, dan pemantauan
elektrofisiologi.
Dukungan nutrisi awal dikaitkan dengan hasil yang lebih baik dan administrasi enteral
adalah lebih baik. Pemantauan metabolik yang tepat sangat penting, karena hiperglikemia
dikaitkan dengan cedera iskemik sekunder. Glukosa darah harus dipantau, tetapi target
optimal untuk kontrol glikemik yang belum menjadi de fi ned. Namun, seperti dengan
manajemen perioperatif, kadar glukosa menengah di kisaran 6-10,0 mmol l 21 biasanya
ditargetkan. hipoglikemia harus dihindari. Aktivitas kejang relatif umum, terjadi baik awal
dan terlambat setelah TBI. Kejang meningkatkan CMRO2 dan berkaitan dengan peningkatan
ICP. Meskipun ada sedikit bukti untuk profilaksis antikonvulsan, beberapa menganjurkan
penggunaannya dalam kelompok berisiko tinggi seperti sebagai orang-orang dengan patah
tulang tengkorak depresi. Pasien dengan TBI beresiko yang signifikan dari thrombo-emboli
peristiwa. Pilihan penanggulangan termasuk mekanik (kompresi lulus stoking kompresi
pneumatik intermiten atau), farmakologi (dosis rendah atau rendah berat molekul rendah
heparin) profilaksis, atau kombinasi keduanya. Kebanyakan akan menghindari farmakologi
thromboprophylaxis selama 24 jam setelah dilakukan intervensi bedah saraf. Perawatan
tambahan termasuk ulkus peptikum profilaksis, fisioterapi, dan perawatan kesehatan penuh.

ringkasan
TBI sering terjadi dan masalah kesehatan masyarakat yang utama. Meskipun penurunan
mortalitas progresif dan yang signifikan tidak ada pengobatan tunggal telah ditunjukkan
untuk memperbaiki hasil akhir. Manajemen terus menjadi difokuskan pada pencegahan
cedera sekunder dan pemeliharaan CPP. Pedoman nasional dan algoritma manajemen
tampaknya terkait better suvival yang lebih baik tetapi mengabaikan variabilitas individu
pasien dan faktor cedera-spesifik .