STATUS PASIEN

IDENTITAS

Nama

: Tn. U

Masuk

: 25 Februari 2015

Umur

: 36 tahun

Keluar

: Kamis, 5 Februari 2015

Jenis Kelamin : Laki-laki

Meninggal

:-

Pendidikan

: SMA

Dokter

: dr. Tumpal Siagian, Sp.S

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Ko-asisten

: Suci Insani Ramadhani

Agama

: Islam

Alamat

: Cipinang Muara, Jatinegara, Jakarta Timur

ANAMNESA

Tanggal 2 Februari 2015

Alloanamnesa
Keluhan Utama

: Sakit Kepala

Keluhan Tambahan

: Demam, menggigil, sulit diajak berkomunikasi, gaduh gelisah

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 4 hari SMRS. Sakit kepala
dirasakan terus menerus seperti ditusuk-tusuk di seluruh bagian kepala. Sakit kepala
yang dirasakan pasien tidak hilang walaupun pasien sudah meminum obat sakit
kepala. Awalnya pasien hanya mengeluh tidak enak badan dan pusing, kemudian
diikuti dengan demam tinggi hingga pasien menggigil. Pada hari ke-3 demam, pasien
mulai mengeluhkan sakit kepala hebat, yang diikuti dengan keadaan pasien yang lebih
sering tidur, tidak nyambung saat diajak berbicara dan gaduh gelisah. Sebelum dibawa
ke rumah sakit, pasien juga sudah mengkonsumsi obat parasetamol tetapi tidak
membantu mengurangi keluhan pasien. Kejang disangkal, mual & muntah disangkal.
Keluhan Tambahan
Demam, menggigil, sulit diajak berkomunikasi, gaduh gelisah
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Riwayat hipertensi
disangkal, riwayar diabetes disangkal.
Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki beberapa tato di tubuhnya, tetapi istri pasien kurang tahu mengenai
tempat dan kebersihan alat yang digunakan untuk mentato pasien. Pasien memiliki
kebiasaan merokok sejak SMA.
PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran

: Somnolen ( E3V2M6)

 Nadi

: 92 x/menit

Tekanan Darah

: lengan kiri 110/70 mmHg

Suhu

: 38,3 C

Respirasi

: 20 x/menit

Umur klinis

: 30 an

Bentuk Badan

: Astenikus

Gizi

: Cukup

Kulit

: Sawo matang

KGB

: Tidak teraba membesar

STATUS REGIONAL
Kepala

: Normochepali

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Hidung

: Bentuk biasa, lapang +/+, sekret -/-, deviasi septum -

Mulut

: Mukosa bibir kering, lidah kering (putih, tepi tidak hiperemi)

Telinga: Bentuk biasa, serumen -/ Leher

: Dalam batas normal

Toraks :
- Paru-paru

: Pergerakan simetris, BND vesikuler, rhonki -/-,

wheezing -/-

- Jantung
Abdomen

: BJ I dan II normal, murmur -, gallop

: Datar, supel, BU (+) normal, hepar dan lien tidak

membesar.
Vesika Urinaria : Bulging (-) , nyeri ketok (-)
Genitalia eksterna

: tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

: Akral hangat, Capillary Refill 2

Otot

: Nyeri tekan ()

Nyeri ketok

: Tidak ada

Nyeri sumbu

: Tidak ada

STATUS NEUROLOGIS
1. Rangsang meningeal :

- Kaku kuduk

:+

- Brudzinski I

: +/+

- Brudzinski II

: +/ +

- Kernig

: +/+

- Laseque

: < 70 / < 70

2. Saraf - saraf cranial :

-

N. I
Cavum nasi

: Lapang / lapang,

Penciuman

: Normosmia kanan = kiri

- N. II
Visus kasar

: Sulit dinilai

Lihat warna

: Sulit dinilai

Lapang pandang

: Sulit dinilai

Funduskopi

: Tidak dilakukan.

- N. III, IV, VI
Sikap bola mata

: Simetris

Ptosis

: -/-

Strabismus

: -/-

Nistagmus

: -/-

Eksoftalmus

: -/-

Enoftalmus

: -/-

Diplopia

: Tidak dapat dinilai

Deviasi konjugae

: Tidak dapat dinilai

Pergerakan bola mata

: Tidak dapat dinilai

Pupil

: Bulat, ditengah, tepi rata, isokor, 3mm/3mm,

Rangsang
cahaya langsung +/+, Rangsang cahaya tidak
langsung
+/+.
Refleks akomodasi
-

: Tidak dapat dinilai

N. V
Motorik : Buka tutup mulut

: Baik

Gerakan rahang

: Baik

Menggigit

: Maseter baik/baik, temporalis baik/baik

Sensorik : Rasa raba

Rasa nyeri

: Kanan = kiri

Rasa suhu

: Kanan = kiri

Refleks : Kornea
Maseter
-

: Kanan = kiri

: +/+
:+

N. VII
Sikap wajah (dalam istirahat)

: Simetris

Mimik

: Biasa

Kerut dahi

: Baik

Angkat alis

: Baik

Kembung pipi

: sulit dinilai

Menyeringai

: SNL tidak mendatar

Lagoftalmus

: -/-

Rasa kecap 2/3 depan lidah

: tidak dilakukan

Fenomena chovstek

:-

N. VIII
Vestibularis
Nistagmus

:-

Vertigo

:-

Khoklearis

Tes gesek jari

: Baik

Tes berbisik

: tidak dilakukan

Tes Rinne

: +/+

Tes weber

: Tidak ada lateralisasi

Tes Scwabach

: Pasien = Pemeriksa

N. IX-X
Arcus faring

: Simetris,

Uvula

: Ditengah

Palatum molle

: Intak

Disfoni

: -

Rinolalia

: -

Disfagi

: -

Menelan

:+

Refleks oculocardiak

:+

Refleks sinus carotikus

:+

Refleks faring

:+

Refleks muntah

:+

N. XI
Menoleh

: kanan dan kiri baik

Angkat bahu

: TIdak bisa dinilai.

N. XII

Sikap lidah

: ditengah

Gerakan lidah

: Baik

Julur lidah

: Baik

Tenaga otot lidah

: Baik

Atrofi

:-

Tremor

:-

Fasikulasi

:-

3. Motorik :
Derajat kekuatan otot

Lengan

Tungkai

Atas
Bawah
Tangan
Jari
Atas
Bawah
Kaki
Jari

Kanan
5
5
5
5
5
5
5
5

Kiri
5
5
5
5
5
5
5
5

Gerakan spontan abnormal

:-

Trofi otot

: Eutrofi / Eutrofi

Tonus otot

: Normotonus / Normotonus

4. Koordinasi
Statis
Duduk

: tidak dilakukan

Berdiri

: tidak dilakukan

Berjalan

: tidak dilakukan

Dinamis
Tes telunjuk hidung

: tidak dapat dinilai

Tes telunjuk telunjuk

: tidak dapat dinilai

Tes disdiadokokinesis

: tidak dapat dinilai

Tes Romberg

: tidak dilakukan

5. Refleks
Fisiologis

Patologis

Biseps

: ++/+++

Triseps

: ++/+++

KPR

: ++/+++

APR

: ++/+++

Hoffman Trommer

: +/+

Oppenheim

: -/-

Gordon

: -/-

Schaefer

: +/+

Babinski

: +/+

Chaddock

: +/+

Mendel Bechtrew

: -/-

Rossolimo

: -/-

Klonus kaki

: -/-

Klonus lutut

: -/-

rasa raba

baik (kanan = kiri)

rasa nyeri

baik (kanan = kiri)

rasa suhu

baik (kanan = kiri)

arah dan gerak

baik

Sikap

baik

Getar

baik

6. Sensibilitas
Eksteroseptif

Proprioseptif

7.

Vegetatif
Miksi

baik

Defekasi

baik

8. Fungsi Luhur
Memori

baik

Bahasa

baik

Afek & emosi

baik

Kognitif

baik

RINGKASAN
Seorang laki-laki usia 36 tahun, dating dengan keluhan sakit kepala hebat
sejak 4 hari SMRS. Sakit kepala dirasakan terus menerus dan tidak hilang dengan
obat sakit kepala. Awalnya pasien hanya mengeluh tidak enak badan dan pusing saja.
Selain itu, pasien juga mengeluh demam dan menggigil. Pada hari keempat, pasien
mulai mejadi gaduh gelisah dan sulit diajak berkomunikasi.
Pasien belum pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Kejang disangkal,
mual dan muntah disangkal.
Pasien mempunyai beberapa tato di tubuhnya, tetapi tempat dan kebersihan
alat tato pasien tidak diketahui. Riwayat hipertensi dan diabetes disangkal.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
Keadaan Umum

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Somnolen

Glasgow Coma Scale : E 3 M 6 V 2

(11)

Nadi

: 92x/menit

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Pernafasan

: 20 x / menit

Suhu

: 38,3 C

Umur Klinis

: 30 an

Bentuk badan

: Astenikus

Gizi

: Cukup

Kulit

: warna sawo matang

Status neurologi :
Nervus kranialis tidak ada kelainan
Motorik

Lengan

Tungkai

: derajat kekuatan otot

Atas
Bawah
Tangan
Jari
Atas
Bawah
Kaki
Jari

Kanan
5
5
5
5
5
5
5
5

Kiri
5
5
5
5
5
5
5
5

Sensibilitas : baik
Fungsi luhur : baik
PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan laboratorium

: Darah : H2TL, Ureum, Creatinin, HIV test

Pungsi Lumbal

Radiologi

: CT Scan Brain dengan kontras

DIAGNOSA KLINIS

: Cephalgia

DIAGNOSA TOPIS

: Meningen

DIAGNOSA ETIOLOGIS : Meningitis

DIAGNOSA BANDING

: Encepahalitis
Tension Headache

TERAPI

Diet lunak tidak merangsang per NGT SV 6x100 cc

IVFD

: II Frutolit/24 jam

MM

Antibiotik golongan sefalosporin ( contoh : Ceftriaxon )

Antipiretik (Contoh :Parasetamol)
Obat golongan pompa proton inhibitor (Contoh : Omeprazole)
PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad malam

Ad sanationum

: dubia ad malam

Ad fungsionum

: dubia ad bonam

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (pemeriksaan darah)
Hasil :

25 Februari 2015

Elektrolit

Natrium

134 mmol/L

Kalium

3,1 mmol/L

Clorida

98 mmol/L

Leukosit

7600 / l

Hemoglobin

13,8 g / dl

Hematokrit

42,5 %

Trombosit

278.000 / l

Glukosa sewaktu

106 mg / dl

Ureum

23 mg/dl

Kreatinin

1,17 mg/dl

H2TL

Kimia Klinik

UK darah

CT-SCAN OTAK tanpa kontras

: 25 Februari 2015

Hasil :
Calvaria intak, tidak tampak fraktur
Tampak lesi hypodens multiple di basal temporalis kiri, occipito parietalis kanan dan
kiri maupun hiperdens intracerebral.
Pons dan cerebellum normal
Tidak tampak deviasi mid line structure
Sistem ventrikel normal
Diferensiasi white and gray matter normal
Sulci dan gyri normal
Kesan

: Mencurigakan adanya toxoplasmosis

Perlu kontras IV untuk evaluasi akurat

ANALISIS KASUS
Dinilai dari Siriraj Score
SSS = ( 2,5 x kesadaran ) + ( 2x muntah ) + ( 2 x nyeri kepala ) + ( 0,1 x diastole saat
onset )
+ ( 3 x ateroma ) 3 12
SSS = ( 2,5 x 0 ) + ( 2 x 1 ) + ( 2 x 1 ) + ( 3 x 1 ) + ( 0,1 x 110 ) 3 12
= 0( SH)
Dinilai dari Gajah Mada skor, terdapat kriteria
1. Penurunan kesadaran
2. Sakit kepala hebat
3. Reflex patologis : Babinski +
Pada kasus Ny. K terdapat 2 kriteria diatas dan termasuk dalam Stroke Hemoragik.
Dilihat dari faktor resiko, pasien mempunyai beberapa faktor resiko, diantaranya :
Factor resiko mayor

Hipertensi

Factor resiko minor

Usia

Follow up
2 Februari 2015
Nama

: Tn. U

Umur

: 36 tahun

PH

:5

Tanggal masuk

: 25 Februari 2015

Ruang

: E 5/5

s/ sakit kepala, kontak berkurang

o/ KU

TSS

Kesadaran

Compos Mentis

GCS

E5 V1 M5

TD

140/90 mmHg

96 x/menit

RR

22x/menit

400C

STATUS NEUROLOGIS
Status neurologis
Rangsang Meningen
Kaku kuduk

:+

Brudzinski I

:+

Brudzinski II

: +/+

Laseque

: <70/ <70

Kerniq

: +/+

Saraf - saraf cranial :

-

N. I
Cavum nasi

: Lapang / lapang,

Penciuman

: Sulit dinilai

- N. II
Visus kasar

: Sulit dinilai

Lihat warna

: tidak dilakukan

Lapang pandang

: tidak dapat dinilai

Funduskopi

: Tidak dilakukan.

- N. III, IV, VI
Sikap bola mata

: Simetris

Ptosis

: -/-

Strabismus

: -/-

Nistagmus

: -/-

Eksoftalmus

: -/-

Enoftalmus

: -/-

Diplopia

: Tidak dapat dinilai

Deviasi konjugae

: Tidak dapat dinilai

Pergerakan bola mata

: Tidak dapat dinilai

Pupil

: Bulat, ditengah, tepi rata, isokor, 3mm/3mm,

Rangsang
cahaya langsung +/+, Rangsang cahaya tidak
langsung
+/+.
Refleks akomodasi
-

N. V
Motorik : Buka tutup mulut

: Tidak dapat dinilai

Gerakan rahang

: Tidak dapat dinilai

Menggigit

: Tidak dapat dinilai

Sensorik : Rasa raba

: Tidak dapat dinilai

Rasa nyeri

: TIdak dapat dinilai

Rasa suhu

: Tidak dilakukan

Refleks : Kornea
Maseter
-

: Tidak dapat dinilai

: +/+
:+

N. VII
Sikap wajah (dalam istirahat)

: Simetris

Mimik

: Biasa

Kerut dahi

: Baik

Angkat alis

: Tidak dapat dinilai

Kembung pipi

: TIdak dapat dinilai

Menyeringai

: SNL tidak mendatar

Lagoftalmus

: -/-

Rasa kecap 2/3 depan lidah

: Tidak dilakukan

Fenomena chovstek

:-

N. VIII
Vestibularis
Nistagmus

:-

Vertigo

:-

Khoklearis

Tes gesek jari

: Tidak dapat dinilai

Tes berbisik

: Tidak dilakukan

Tes Rinne

: tidak dapat dinilai

Tes weber

: Tidak dapat dinilai

Tes Scwabach

: tidak dapat dinilai

N. IX-X
Arcus faring

: Simetris

Uvula

: Ditengah

Palatum molle

: Intak

Disfoni

: -

Rinolalia

: -

Disfagi

:-

Menelan

:+

Refleks oculocardiak

:+

Refleks sinus carotikus

:+

Refleks faring

:+

Refleks muntah

:+

N. XI
Menoleh

: baik

Angkat bahu

: TIdak dapat dinilai

N. XII

Sikap lidah

:Simetris

Gerakan lidah

:Tidak dapat dinilai

Julur lidah

:Tidak dapat dinilai

Tenaga otot lidah

:TIdak dapat dinilai

Atrofi

:-

Tremor

:-

Fasikulasi

:-

Motorik :

Derajat kekuatan otot

Lengan

Tungkai

Atas
Bawah
Tangan
Jari
Atas
Bawah
Kaki
Jari

Kanan
5
5
5
5
5
5
5
5

Kiri
5
5
5
5
5
5
5
5

Gerakan spontan abnormal

:-

Trofi otot

: Eutrofi / Eutrofi

Tonus otot

: Normotonus / Normotonus

Koordinasi
Statis
Duduk

: Tidak dapat dinilai

Berdiri

: Tidak dapat dinilai

Berjalan

: Tidak dapat dinilai

Dinamis
Tes telunjuk hidung

: Tidak dapat dinilai

Tes telunjuk telunjuk

: Tidak dapat dinilai

Tes disdiadokokinesis

: Tidak dapat dinilai

Tes Romberg

: Tidak dilakukan

Refleks

Fisiologis

Patologis

Biseps

: ++/+++

Triseps

: ++/+++

KPR

: ++/+++

APR

: ++/+++

Hoffman Trommer

: -/-

Oppenheim

: -/-

Gordon

: -/-

Schaefer

: -/-

Babinski

: -/-

Chaddock

: -/-

Mendel Bechtrew

: -/-

Rossolimo

: -/-

Klonus kaki

: -/-

Klonus lutut

: -/-

rasa raba

kanan < kiri

rasa nyeri

kanan < kiri

rasa suhu

kanan < kiri

arah dan gerak

kanan < kiri

Sikap

kanan < kiri

Getar

kanan < kiri

Sensibilitas
Eksteroseptif

Proprioseptif

Vegetatif
Miksi

kateter

Defekasi

Terganggu

Fungsi Luhur
Memori

sulit dinilai

Bahasa

sulit dinilai

Afek & emosi

sulit dinilai

Kognitif

sulit dinilai

A/ Diagnosa klinis
Diagnosa topis

: Cephalgia
: Meningen-encephali

Diagnosa etiologi : Meningoensefalitis

Toksoplasmosis Serebri

P/ Diet Makanan saring per NGT

IVFD

I RL /24jam

MM

Ceftriaxon 1x2
PCT 3 x 500mg
Omeprazole 1 x 40 mg (IV)
Fluconazole 1 x 150 mg
Miconazole drops
Neulin 2 x 500 mg
Pirimetamin 1 x 200 mg
Clindamycin 4 x 600 mg

3 Februari 2015
Nama

: Tn. U

Umur

: 36 tahun

PH

:6

Tanggal masuk

: 25 Februari 2015

Ruang

: E 5/5

s/ sakit kepala, kontak berkurang

o/ KU

TSS

Kesadaran

Compos Mentis

GCS

E4 V1 M6

TD

120/80 mmHg

72 x/menit

RR

18x/menit

37,30C

STATUS NEUROLOGIS
Status neurologis
Rangsang Meningen
Kaku kuduk

:+

Brudzinski I

:+

Brudzinski II

: +/+

 Laseque

: <70/ <70

Kerniq

: +/+

Saraf - saraf cranial :

-

N. I
Cavum nasi

: Lapang / lapang,

Penciuman

: Sulit dinilai

- N. II
Visus kasar

: Sulit dinilai

Lihat warna

: tidak dilakukan

Lapang pandang

: tidak dapat dinilai

Funduskopi

: Tidak dilakukan.

- N. III, IV, VI
Sikap bola mata

: Simetris

Ptosis

: -/-

Strabismus

: -/-

Nistagmus

: -/-

Eksoftalmus

: -/-

Enoftalmus

: -/-

Diplopia

: Tidak dapat dinilai

Deviasi konjugae

: Tidak dapat dinilai

Pergerakan bola mata

: Tidak dapat dinilai

Pupil

: Bulat, ditengah, tepi rata, isokor, 3mm/3mm,

Rangsang
cahaya langsung +/+, Rangsang cahaya tidak
langsung
+/+.
Refleks akomodasi
-

: Tidak dapat dinilai

N. V
Motorik : Buka tutup mulut

: Tidak dapat dinilai

Gerakan rahang

: Tidak dapat dinilai

Menggigit

: Tidak dapat dinilai

Sensorik : Rasa raba

: Tidak dapat dinilai

Rasa nyeri

: TIdak dapat dinilai

Rasa suhu
Refleks : Kornea
Maseter
-

: Tidak dilakukan
: +/+
:+

N. VII
Sikap wajah (dalam istirahat)

: Simetris

Mimik

: Biasa

Kerut dahi

: Baik

Angkat alis

: Tidak dapat dinilai

Kembung pipi

: TIdak dapat dinilai

Menyeringai

: SNL tidak mendatar

Lagoftalmus

: -/-

Rasa kecap 2/3 depan lidah

: Tidak dilakukan

Fenomena chovstek

:-

N. VIII
Vestibularis
Nistagmus

:-

Vertigo

:-

Khoklearis

Tes gesek jari

: Tidak dapat dinilai

Tes berbisik

: Tidak dilakukan

Tes Rinne

: tidak dapat dinilai

Tes weber

: Tidak dapat dinilai

Tes Scwabach

: tidak dapat dinilai

N. IX-X
Arcus faring

: Simetris

Uvula

: Ditengah

Palatum molle

: Intak

Disfoni

: -

Rinolalia

: -

Disfagi

:-

Menelan

:+

Refleks oculocardiak

:+

Refleks sinus carotikus

:+

Refleks faring

:+

Refleks muntah
-

:+

N. XI
Menoleh

: baik

Angkat bahu

: TIdak dapat dinilai

N. XII

Sikap lidah

:Simetris

Gerakan lidah

:Tidak dapat dinilai

Julur lidah

:Tidak dapat dinilai

Tenaga otot lidah

:TIdak dapat dinilai

Atrofi

:-

Tremor

:-

Fasikulasi

:-

Motorik :
Derajat kekuatan otot

Lengan

Tungkai

Atas
Bawah
Tangan
Jari
Atas
Bawah
Kaki
Jari

Kanan
4
4
4
4
4
4
4
4

Kiri
3
3
3
3
3
3
3
3

Gerakan spontan abnormal

:-

Trofi otot

: Eutrofi / Eutrofi

Tonus otot

: Normotonus / Normotonus

Koordinasi
Statis
Duduk

: Tidak dapat dinilai

Berdiri

: Tidak dapat dinilai

Berjalan

: Tidak dapat dinilai

Dinamis
Tes telunjuk hidung

: Tidak dapat dinilai

Tes telunjuk telunjuk

: Tidak dapat dinilai

Tes disdiadokokinesis

: Tidak dapat dinilai

Tes Romberg

: Tidak dilakukan

Refleks
Fisiologis

Patologis

Biseps

: ++/+++

Triseps

: ++/+++

KPR

: ++/+++

APR

: ++/+++

Hoffman Trommer

: -/-

Oppenheim

: -/-

Gordon

: -/-

Schaefer

: -/-

Babinski

: -/-

Chaddock

: -/-

Mendel Bechtrew

: -/-

Rossolimo

: -/-

Klonus kaki

: -/-

Klonus lutut

: -/-

rasa raba

kanan < kiri

rasa nyeri

kanan < kiri

rasa suhu

kanan < kiri

arah dan gerak

kanan < kiri

Sikap

kanan < kiri

Getar

kanan < kiri

Sensibilitas
Eksteroseptif

Proprioseptif

Vegetatif
Miksi

kateter

Defekasi

Terganggu

Fungsi Luhur
Memori

sulit dinilai

Bahasa

sulit dinilai

Afek & emosi

sulit dinilai

Kognitif

sulit dinilai

A/ Diagnosa klinis
Diagnosa topis

: Cephalgia
: Meningen-encephali

Diagnosa etiologi : Meningoensefalitis

Toksoplasmosis Serebri
P/ Diet Makanan saring per NGT
IVFD

I RL /24jam

MM

Ceftriaxon 1x2
PCT 3 x 500mg
Omeprazole 1 x 40 mg (IV)
Fluconazole 1 x 150 mg
Miconazole drops
Neulin 2 x 500 mg
Pirimetamin 1 x 200 mg
Clindamycin 4 x 600 mg
Folic acid 2x1

4 Februari 2015
Nama

: Tn. U

Umur

: 36 tahun

PH

:7

Tanggal masuk

: 25 Februari 2015

Ruang

: E 5/5

s/ sakit kepala, kontak berkurang

o/ KU

TSS

Kesadaran

Compos Mentis

GCS

E5 V4 M6

TD

120/80 mmHg

72 x/menit

RR

18x/menit

36,60C

STATUS NEUROLOGIS
Status neurologis
Rangsang Meningen
Kaku kuduk

:+

Brudzinski I

:+

Brudzinski II

: +/+

Laseque

: <70/ <70

Kerniq

: +/+

Saraf - saraf cranial :

-

N. I
Cavum nasi

: Lapang / lapang,

Penciuman

: Sulit dinilai

- N. II
Visus kasar

: Sulit dinilai

Lihat warna

: tidak dilakukan

Lapang pandang

: tidak dapat dinilai

Funduskopi

: Tidak dilakukan.

- N. III, IV, VI
Sikap bola mata

: Simetris

Ptosis

: -/-

Strabismus

: -/-

Nistagmus

: -/-

Eksoftalmus

: -/-

Enoftalmus

: -/-

Diplopia

: Tidak dapat dinilai

Deviasi konjugae

: Tidak dapat dinilai

Pergerakan bola mata

: Tidak dapat dinilai

Pupil

: Bulat, ditengah, tepi rata, isokor, 3mm/3mm,

Rangsang
cahaya langsung +/+, Rangsang cahaya tidak
langsung
+/+.
Refleks akomodasi

: Tidak dapat dinilai

N. V
Motorik : Buka tutup mulut
Gerakan rahang

: Baik

Menggigit

: Baik

Sensorik : Rasa raba

: TIdak dapat dinilai

Rasa suhu

: Tidak dilakukan

Maseter

: Tidak dapat dinilai

Rasa nyeri
Refleks : Kornea
-

: Baik

: +/+
:+

N. VII
Sikap wajah (dalam istirahat)

: Simetris

Mimik

: Biasa

Kerut dahi

: Baik, simetris

Angkat alis

: Baik, simetris

Kembung pipi

: TIdak dapat dinilai

Menyeringai

: SNL tidak mendatar

Lagoftalmus

: -/-

Rasa kecap 2/3 depan lidah

: Tidak dilakukan

Fenomena chovstek

:-

N. VIII
Vestibularis
Nistagmus

:-

Vertigo

:-

Khoklearis

Tes gesek jari

: Tidak dapat dinilai

Tes berbisik

: Tidak dilakukan

Tes Rinne

: tidak dapat dinilai

Tes weber

: Tidak dapat dinilai

Tes Scwabach

: tidak dapat dinilai

N. IX-X
Arcus faring

: Simetris

Uvula

: Ditengah

Palatum molle

: Intak

Disfoni

: -

Rinolalia

: -

Disfagi

:-

Menelan

:+

Refleks oculocardiak

:+

Refleks sinus carotikus

:+

Refleks faring

:+

Refleks muntah

:+

N. XI
Menoleh

: baik

Angkat bahu

: TIdak dapat dinilai

N. XII

Sikap lidah

:Simetris, ditengah

Gerakan lidah

:Baik

Julur lidah

:ditengah

Tenaga otot lidah

:Baik

Atrofi

:-

Tremor

:-

Fasikulasi

:-

Motorik :
Derajat kekuatan otot

Lengan

Tungkai

Atas
Bawah
Tangan
Jari
Atas
Bawah
Kaki
Jari

Kanan
4
4
4
4
4
4
4
4

Kiri
3
3
3
3
3
3
3
3

Gerakan spontan abnormal

:-

Trofi otot

: Eutrofi / Eutrofi

Tonus otot

: Normotonus / Normotonus

Koordinasi
Statis
Duduk

: Tidak dapat dinilai

Berdiri

: Tidak dapat dinilai

Berjalan

: Tidak dapat dinilai

Dinamis
Tes telunjuk hidung

: Tidak dapat dinilai

Tes telunjuk telunjuk

: Tidak dapat dinilai

Tes disdiadokokinesis

: Tidak dapat dinilai

Tes Romberg

: Tidak dilakukan

Refleks
Fisiologis

Patologis

Biseps

: ++/+++

Triseps

: ++/+++

KPR

: ++/+++

APR

: ++/+++

Hoffman Trommer

: -/-

Oppenheim

: -/-

Gordon

: -/-

Schaefer

: -/-

Babinski

: -/-

Chaddock

: -/-

Mendel Bechtrew

: -/-

Rossolimo

: -/-

Klonus kaki

: -/-

Klonus lutut

: -/-

rasa raba

Sulit dinilai

rasa nyeri

Sulit dinilai

rasa suhu

Tidak dilakukan

arah dan gerak

Sulit dinilai

Sikap

Sulit dinilai

Getar

Sulit dinilai

Sensibilitas
Eksteroseptif

Proprioseptif

Vegetatif
Miksi

kateter

Defekasi

Terganggu

Fungsi Luhur
Memori

sulit dinilai

Bahasa

sulit dinilai

Afek & emosi

sulit dinilai

Kognitif

sulit dinilai

A/ Diagnosa klinis
Diagnosa topis

: Cephalgia
: Meningen-encephali

Diagnosa etiologi : Meningoensefalitis

Toksoplasmosis Serebri
P/ Diet Makanan saring per NGT
IVFD

III Frutolit /24jam

MM

Ceftriaxon 1x2
PCT 3 x 500mg
Omeprazole 1 x 40 mg (IV)
Fluconazole 1 x 150 mg
Miconazole drops
Neulin 2 x 500 mg
Pirimetamin 1 x 200 mg
Clindamycin 4 x 600 mg

5 Februari 2015
Nama

: Tn. U

Umur

: 36 tahun

PH

:8

Tanggal masuk

: 25 Februari 2015

Ruang

: E 5/5

s/ sakit kepala, kontak berkurang

o/ KU

TSS

Kesadaran

Compos Mentis

GCS

E4 V4 M6

TD

110/70 mmHg

72 x/menit

RR

18x/menit

36,70C

STATUS NEUROLOGIS
Status neurologis
Rangsang Meningen
Kaku kuduk

:+

Brudzinski I

:+

Brudzinski II

: +/+

Laseque

: <70/ <70

Kerniq

: +/+

Saraf - saraf cranial :

-

N. I
Cavum nasi

: Lapang / lapang,

Penciuman

: Sulit dinilai

- N. II
Visus kasar

: Sulit dinilai

Lihat warna

: tidak dilakukan

Lapang pandang

: tidak dapat dinilai

Funduskopi

: Tidak dilakukan.

- N. III, IV, VI
Sikap bola mata

: Simetris

Ptosis

: -/-

Strabismus

: -/-

Nistagmus

: -/-

Eksoftalmus

: -/-

Enoftalmus

: -/-

Diplopia

: Tidak dapat dinilai

Deviasi konjugae

: Tidak dapat dinilai

Pergerakan bola mata

: Tidak dapat dinilai

Pupil

: Bulat, ditengah, tepi rata, isokor, 3mm/3mm,

Rangsang
cahaya langsung +/+, Rangsang cahaya tidak
langsung
+/+.
Refleks akomodasi
-

N. V
Motorik : Buka tutup mulut

: Baik

Menggigit

: Baik
: Baik, kanan = kiri

Rasa nyeri

: Baik, kanan = kiri

Rasa suhu

: Tidak dilakukan

Refleks : Kornea
Maseter

: Baik

Gerakan rahang
Sensorik : Rasa raba

: Tidak dapat dinilai

: +/+
:+

N. VII
Sikap wajah (dalam istirahat)

: Simetris

Mimik

: Biasa

Kerut dahi

: Baik

Angkat alis

: Baik, simetris

Kembung pipi

: TIdak dapat dinilai

Menyeringai

: SNL tidak mendatar

Lagoftalmus

: -/-

Rasa kecap 2/3 depan lidah

: Tidak dilakukan

Fenomena chovstek

:-

N. VIII
Vestibularis
Nistagmus

:-

Vertigo

:-

Khoklearis
Tes gesek jari

: +/+

Tes berbisik

: Tidak dilakukan

Tes Rinne

: tidak dapat dinilai

Tes weber

: Tidak dapat dinilai

Tes Scwabach
-

: tidak dapat dinilai

N. IX-X
Arcus faring

: Simetris

Uvula

: Ditengah

Palatum molle

: Intak

Disfoni

: -

Rinolalia

: -

Disfagi

:-

Menelan

:+

Refleks oculocardiak

:+

Refleks sinus carotikus

:+

Refleks faring

:+

Refleks muntah

:+

N. XI
Menoleh

: baik

Angkat bahu

: TIdak dapat dinilai

N. XII

Sikap lidah

:Simetris, ditengah

Gerakan lidah

:Baik

Julur lidah

:Ditengah

Tenaga otot lidah

:Baik

Atrofi

:-

Tremor

:-

Fasikulasi

:-

Motorik :
Derajat kekuatan otot

Lengan

Tungkai

Atas
Bawah
Tangan
Jari
Atas
Bawah
Kaki
Jari

Kanan
4
4
4
4
4
4
4
4

Kiri
3
3
3
3
3
3
3
3

Gerakan spontan abnormal

:-

Trofi otot

: Eutrofi / Eutrofi

Tonus otot

: Normotonus / Normotonus

Koordinasi
Statis
Duduk

: Tidak dapat dinilai

Berdiri

: Tidak dapat dinilai

Berjalan

: Tidak dapat dinilai

Dinamis
Tes telunjuk hidung

: Tidak dapat dinilai

Tes telunjuk telunjuk

: Tidak dapat dinilai

Tes disdiadokokinesis

: Tidak dapat dinilai

Tes Romberg

: Tidak dilakukan

Refleks
Fisiologis

Patologis

Biseps

: ++/+++

Triseps

: ++/+++

KPR

: ++/+++

APR

: ++/+++

Hoffman Trommer

: -/-

Oppenheim

: -/-

Gordon

: -/-

Schaefer

: -/-

Babinski

: -/-

Chaddock

: -/-

Mendel Bechtrew

: -/-

Rossolimo

: -/-

Klonus kaki

: -/-

Klonus lutut

: -/-

rasa raba

kanan = kiri

rasa nyeri

kanan = kiri

rasa suhu

tidak dilakukan

arah dan gerak

sulit dinilai

Sikap

sulit dinilai

Sensibilitas
Eksteroseptif

Proprioseptif

Getar

baik, kanan = kiri

Vegetatif
Miksi

kateter

Defekasi

Terganggu

Fungsi Luhur
Memori

sulit dinilai

Bahasa

sulit dinilai

Afek & emosi

sulit dinilai

Kognitif

sulit dinilai

A/ Diagnosa klinis
Diagnosa topis

: Cephalgia
: Meningen-encephali

Diagnosa etiologi : Meningoensefalitis

Toksoplasmosis Serebri
P/ Diet Makanan saring per NGT
IVFD

I RL /24jam

MM

Ceftriaxon 1x2
PCT 3 x 500mg
Omeprazole 1 x 40 mg (IV)
Fluconazole 1 x 150 mg
Miconazole drops
Neulin 2 x 500 mg
Pirimetamin 1 x 200 mg
Clindamycin 4 x 600 mg
Asam Folat 2x1