No

Nama :
Umur :
Alamat :
1.Apa jenis sarana tempat penampungan air di rumah anda?
a. Bak b. Drum Bekas

c. Ember atau sejenisnya

d.Fiber Kapasitas >1000L

2.Bagaimana pengelolaan air sebelum diminum?

a.Diberi bahan kimia b. Dimasak

c. Lansung diminum d. Disaring

3.Bagaimana kualitas fisik air minum yang sering dikonsumsi?

a. Keruh

b. Berwarna

c. Berasa

d. Berbau

e. Berbusa

4.Dimana tempat penampungan air limbah (kamar mandi/dapur/cuci)?

a. Penampungan tertutup di pekarangan

b. Penampungan terbuka di pekarangan

c.Tanpa penampungan (di tanah)

d.Lansung ke sungai /got

5. Bagaimana saluran pembuangan air limbah dari kamar mandi/dapur/cuci?

a. Saluran Terbuka

b. Saluran Tertutup

c. Tanpa Saluran

6.Apakah anda menyediakan tong sampah diluar rumah. Jika ada, berapa kali/bulan anda
membuangnya ke tempat penampungan sampah?
a.Ada, 1 kali/ bulan b.Ada, 2 kali/bulan c.Ada, 5 kali/bulan d. Tidak ada
7. Apakah tersedia tempat pengumpulan/penampungan sampah basah (organic) didalam
rumah anda? Jika iya,apa jenis tempat tersebut?
a.Iya, tempat sampah tertutup
b.Iya, tempat sampah terbuka
c.Tidak ada tempat penampungan sampah organic
8. Pernahkah anda melakukan gotong royongtiap bulannya disekitar rumah anda?
a. Sering

b. Jarang

c. Tidak pernah

d.Hanya sekali dalam sebulan

9. Apakah anda telah melakukan pencegahan terhadap perkembangbiakan nyamuk

malaria/demam berdarah?
a. Belum Pernah
b. Telah dilakukan penanggulangan
c. Belum ada penyuluhan/sosialisai

10.Bagaimana keadaan sirkulasi (aliran) selokan anda?

a.Mengalir dengan baik
b. Tergenang
c.Kurang Lancar, karena banyaknya sampah organic/anorganik
11. Dengan apa anda memasak bahan makanan?
a. Kompor Sumbu

b. Kompor gas

c.Dengan kayu api

12.Bagaimana keadaan sirkulasi udararumah anda?

a. Sangat lancer

b.Terhambat, karena kurangnyasarana fentilasi

13.Apa jenis sarana pembuangan feses (tinja) dirumah anda?

a. Toilet

b. Jamban

c. WC Umum

d. Tidak ada

14. Penyakit apa yang sering menjangkit keluarga anda?

a. Diare

b. Malaria

c. Penyakit Kulit

d. Tidak ada

15. Apakah anda menyarankan kepada keluarga anda agar mencuci tangan sabun sebelum
makan atau memegang bahan konsumsi?
a.Iya, sangat saya sarankan
b.Hanya mencuci tangan dengan air bersih
c.Tidak pernah
16. Seperti apakah posisi rumah anda, jika dikaitkan dengan keadaan lingkungan sekitar?
a. Berada didekat sungai
b.Disamping jalan raya
c. Di dekat hutan
17. Apakah jalan disekitar rumah anda banyak dilalui kendaraan bermotor?
a. Sangat banyak
b. Jarang
c.Tidak ada kendaraan bermotor
18. Apa jenis-jenis hewan yang hidup dan berkembang biak di tempat anda?
a.Anjing, kucing, kelinci
b.Unggas (ayam dan itik), babi
c.Hanya hewan ternak domestic
d.Hewan pada Poin A dan B

19. Seringkah hewan tersebut terjangkit penyakit?

a.Poin A, jarang terjangkit
b.Poin B, sering
c.Poin C, tidak pernah terjadi
20. Tahukah anda dampak buruk dari lingkungan yang tidak sehat?
a. Ya

b. Tidak