FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TARUMANAGARA
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT THT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNTAR
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF PENYAKIT THT
RUMAH SAKIT HUSADA
Nama
NIM
Periode

:
:
:

Tanda Tangan
...............................

Dr. Pembimbing / Penguji :

...............................
IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

Jenis kelamin :
Agama
:
Pendidikan
:
Status menikah:

ANAMNESA
Diambil secara
Pada tanggal

: auto/ allo/ auto-alloanamnesa

:

Jam

Keluhan Utama

Apa penyebab yang membawa pasien datang ke dokter? Pasien mengeluh hidung

sering tersumbat
Sudah berapa lama pasien mengalami hal tersebut? Keluhan dirasakan sudah sejak 2
bulan lalu.

Keluhan Tambahan

Keluhan hidung tersumbat disertai sering bersin bersin, hidung sering gatal dan
keluar ingus.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien datang karena merasa hidung nya sering tersumbat sejak 2 bulan lalu.
- Apakah satu sisi atau keduanya?
- Lamanya? Terus menerus atau intermiten, dan bagaimana terjadinya?

Adakah riwayat trauma?

Adakah riwayat operasi hidung atau operasi THT lainnya?
Adakah riwayat gangguan alergi terutama yang berkaitan dengan perubahan

musim? Bila ya, maka diperlukan riwayat alergi yang lengkap?

Apakah pasien menggunakan semprotan hidung atau obat-obatan?
Apakah bersin bersin dirasakan terus menerus tiap waktu atau hanya pada

saat tertentu?
Apakah sekret yang keluar dari satu sisi atau keduanya?
Apakah sekret yang keluar encer atau kental? Dan bagaimana warnanya?

Berbau atau tidak?

Apakah sekret keluar setiap saat atau hanya saat tertentu?

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Apa pasien pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya? Bila ya, apa yang pernah

dilakukan untuk mengatasi nya?

Tanyakan apa pasien memiliki riwayat penyakit DM, Hipertensi, Alergi?

Riwayat Pengobatan :

Tanyakan apa pasien sudah mengkonsumsi obat untuk mengobati keluhannya? Obat

apa? Sudah berapa banyak mengkonsumsi?

Apakah pasien mengkonsumsi obat-obatan yang diminum secara teratur?

Riwayat Penyakit Keluarga

Tanyakan, apa di keluarga pasien ada yang menderita penyakit dengan gejala yang

sama?
Apakah dikeluarga ada yang menderita DM, Hipertensi, Alergi/ Kelainan Atopi?

Riwayat Kebiasaan

Apakah pasien merokok?

Apakah pasien mengkonsumsi alkohol?
Apakah pasien pengguna NAPZA?
Tanyakan, apakan pasien memiliki kebiasaan yang rutin selalu dilakukan?

PEMERIKSAAN THT
TELINGA

Bentuk daun telinga

Kelainan kongenital
Kelainan pre-, infra-,
retroaurikuler
Tumor/benjolan
Tanda radang
Mastoid
Nyeri tekan tragus
Nyeri tarik daun telinga
Liang telinga

Membran timpani

KANAN
Normal/ mikrotia/ anotia/ bat

KIRI
Normal/ mikrotia/ anotia/ bat

ear

ear

Fistula, abses ada / tidak

Fistula, abses ada / tidak

Lapang / sempit
Furunkel +/-, jaringan

Lapang / sempit
Furunkel +/-, jaringan

granulasi +/Serumen +/-, keras /

granulasi +/Serumen +/-, keras /

lunak
Sekret +/-, sedikit atau

lunak
Sekret +/-, sedikit atau

banyak, encer / kental,

banyak, encer / kental,

serous / mucous /

serous / mucous /

purulent, berbau / tidak

Benda asing +/Radang +/-, edema +/-

Bentuk: utuh / perforasi

Refleks cahaya +/Letak perforasi :

purulent, berbau / tidak

Benda asing +/Radang +/-, edema +/Bentuk: utuh /

perforasi
Refleks cahaya +/Letak perforasi : sentral

sentral / marginal / atik,

subtotal / total
Warna membran
Retraksi +/-, bulging +/-

/ marginal / atik,

subtotal / total
Warna membran
Retraksi +/-, bulging +/-

Tes Penala
KANAN

Rinne
Weber
Schwabach
Penala yang dipakai
Kesan:
HIDUNG

KIRI

Dorsum nasi

Vestibulum nasi

Kavum nasi

Konka inferior

Meatus nasi inferior

Konka medius

Meatus nasi medius

hiperemis, pucat
Sekret +/Eutrofi / hipertrofi, atrofi
Warna: kemerahan,
hiperemis, pucat
Sekret +/-

KANAN

Kanan
merah terang/buram
merah terang/buram

TENGGOROK

hiperemis, pucat
Sekret +/Eutrofi / hipertrofi, atrofi
Warna: kemerahan,
hiperemis, pucat
Sekret +/-

KIRI

PEMERIKSAAN TRANSILUMINASI
Sinus Maxilla
Sinus Frontal

KIRI
Perubahan bentuk +/Perubahan warna +/Edema +/Krepitasi +/Nyeri tekan +/Sekret +/Furunkel +/Krusta+/Lapang / sempit
Warna mukosa
Sekret +/-, letak sekret
Polip +/Septum deviasi
Eutrofi / hipertrofi, atrofi
Warna: kemerahan,

PEMERIKSAAN SINUS
NYERI TEKAN
Sinus Maxilla
Sinus Frontal
Sinus Ethmoid

KANAN
Perubahan bentuk +/Perubahan warna +/Edema +/Krepitasi +/Nyeri tekan +/Sekret +/Furunkel +/Krusta +/Lapang / sempit
Warna mukosa
Sekret +/-, letak sekret
Polip +/Septum deviasi
Eutrofi / hipertrofi, atrofi
Warna: kemerahan,

Pemeriksaan tonsil
Besarnya
Pembesaran
Kripta
Detritus

: normal T1-T1
: simetris / asimetris
: +/: +/-

Pemeriksaan uvula
Posisi

: di tengah / tidak

Kiri
merah terang/buram
merah terang/buram

 Hiperemis
Edema
Memanjang

: +/: +/: +/-

Pemeriksaan faring
Warna mukosa: hiperemis +/ Arcus faring
: hiperemis +/ Permukaan
: licin / berbenjol
Granul
: +/ Post nasal drip
: +/ Abses retrofaring
: +/ Abses parafaring
: +/ Abses peritonsiler
: +/ Gigi geligi
:
Lain-lain
:

RESUME:
Dari anamnesa didapat keluhan:
Dari pemeriksaan didapatkan pada:

Telinga
- Kanan :
- Kiri :
Hidung
Tenggorok
Pemeriksaan Tambahan

WORKING DIAGNOSIS (WD/)

DIAGNOSIS BANDING (DD/)

1.
2.
PEMERIKSAAN ANJURAN
TATA LAKSANA
Medika mentosa
Non medika mentosa
EDUKASI