Presentasi Kasus

BATU SALURAN KEMIH

Oleh
Preceptor

: Yani Setiadi
: dr. Dimyati Sp.B

Identitas

Nama
Usia
Alamat
Agama
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status
Masuk RSUD
Keluar RSUD

: Mukhayat
: 38 Tahun
: Mojotengah
: Islam
: Laki-laki
: Petani
: Menikah
: 23 Maret 2015
: 2 April 2015

Problem
Keluhan Utaman : Nyeri pinggang kiri bagian bawah
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD pada tanggal 23/3/2015 dengan keluahan
nyeri pinggang bawah sebelah kiri, nyeri dirasakan terus
menerus. Neri tajam, dan menjalan ke perut depan, Buang air
kecil terasa panas, setelah BAK nyeri semakin bertambah, BAK
seperti ada pasir disanggah, BAK sulit di sanggah, mengejan
saat BAK di sanggah, BAK berhenti sendiri disanggah, terbangun
malam hari untuk BAK disanggah, BAK menetes disanggah.
Nyeri pada uluhati dan terasa panas. BAB seperti biasa tidak cair
lendir maupun berdarah. Mual ada, muntah tidak ada, pusing
tidak ada. BAK terasa puas tetapi setelah BAK seperti terasa
tidak puas (anyang-anyangen).

 Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah mengalami kejadian yang sama 8 bulan yang
lalu.
Riwayat penyakit batu ginjal 8 bulan yang lalu.
Riwayat sulit BAK/BAB disangkal
Riwayat oprasi sebelumnya disankal
Riwayat hipertensi, DM, alergi disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Pada anggota keluarga tidak didapati keluhan yang sama seperti pasien.
Sepengetahuan pasien, Riwayat diabetes mellitus, asma, batuk-batuk
lama, hipertensi, kelainan jantung dan keganasan dalam keluarga
disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita bekerja sebagai buruh tani, memiliki 1 orang istri yang bekerja
sebagai ibu rumah tangga. Memiliki 2 anak. Pendidikan terakhir SMA.
Biaya perawatan ditanggung Jamkesmas.

 Anamnesis Sistem
Sistem Cerebrospinal
: Pasien sadar
Sistem Respirasi
: Tidak ada batuk,
tidak sesak dan tidak nyeri dada.
Sistem Kardiovaskular
: Tidak ada nyeri
dada dan tidak berdebar-debar.
Sistem Gastrointestinal
: Terdapat nyeri
perut, sedikit mual dan muntah tidak ada.
Sistem Urinaria
: BAK lancar dan
kadang terasa nyeri saat BAK dan setelah BAK.
Sistem Muskuloskeletal
: Tidak ada nyeri
dan tidak ada keterbatasan gerak.

Resume

Seorang laki-laki berumur 38 tahun datang ke IGD dengan

keluhan nyeri perut kiri bawah. BAK terasa sakit dan panas,
setelah BAK sakit bertambah, BAB seperti biasa, sedikit mual
muntah tidak ada. BAK terasa puas tetapi setelah BAK
seperti terasa tidak puas (anyang-anyangen). Nyeri pada
uluhati dan terasa panas.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
Suhu
: 36,8 oC
Nadi
: 93 x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Tekanan Darah
: 138/94 mmHg

Status Generalis
Kulit : Warna coklat sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak
hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi, tidak tampak ada tanda
peradangan.
Kepala
: Simetris, bentuk mesocephal, tidak tampak adanya
peradangan
Rambut
: Berwarna hitam, distribusi merata tidak mudah dicabut.
Wajah
: Simetris, tidak terdapat adanya tanda perdangan dan
massa.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya positif,
pupil isokor.
Hidung
: Simetris, tidak ada deviasi septum dan deformitas, tidak
ada discharge dari hidung, napas cuping hidung tidak ada.
Telinga
: Simetris, tidak ada deformitas, tidak keluar discharge tidak
ada krepitasi dan tidak ada nyeri tekan.

Mulut: bibir tak tampak kering, tidak sianosis, tidak ada stomatitis, lidah
tidak kotor, tidak ada atrofi papil lidah, uvula dan tonsila tidak membesar
dan tidak hiperemis, faring tak tampak hipremis, lidah tidak tremor.
Pemeriksaan Leher Simetris, trakhea berada di tengah dan tidak ada
jejas. Tekanan jugular vena tidak meningkat. Limfonodi leher tidak
teraba, tiroid tidak membesar, nyeri tekan tidak ada.
Pemeriksaan Paru
Inspeksi
: Simetris kanan dan kiri, tidak ada deformitas, tidak ada
ketinggalan gerak, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada jejas.
Palpasi
: Fokal fremitus seimbang antara paru-paru kanan dan
kiri, tidak ada krepitasi, dan tidak ada nyeri tekan pada dada.
Perkusi
: Seluruh lapang paru sonor, batas atas hepar SIC VI
midclavicula kanan
Auskultasi
: Suara dasar paru vesikuler, tidak terdapat suara
tambahan paru.

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
: Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus Cordis tidak teraba.
Perkusi
: Batas Jantung
Kanan atas
: SIC II Linea Para Sternalis
dextra
Kanan bawah
: SIC V Linea Para Sternalis
dextra
Kiri atas
: SIC III Linea Mid Clavicula
sinistra
Kiri bawah
: SIC VI Linea Axilaris anterior
sinistra
Auskultasi
: S1>S2, irama regular normal,
tidak terdapat bising jantung.

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
: Datar, dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi
: Bising usus normal
Perkusi
: Timpani
Palpasi
: Supel, nyeri tekan pada perut kiri, hepar dan lien tidak teraba, nyeri
pada uluhati ditekan sedikit mereda, tidak ada defence muscular, ginjal kanan kiri
tidak teraba, terdapat nyeri ketok ginjal pada 1/3 distal sebelah kiri.
Pemeriksaan Genital
Tak tampak adanya benjolan pada organ genetalianya, tidak ada jejas, hematom
dan edema. Tak tampak adanya discharge yang keluar.
Skrotum simetris tampak 2 testis
Tidak ada nyeri tekan.
Pemeriksaan Ekstremitas
Superior
: Bentuk normal anatomis tidak deformitas. Akral hangat dan tidak
udem. Tak tampak adanya jejas dan tak tampak adanya tanda peradangan.
Inferior
: Bentuk normal anatomis tidak deformitas. Akral hangat dan tidak
udem. Tak tampak adanya jejas dan tak tampak adanya tanda peradangan.

Status lokalis
Inspeksi : pasien tampak kesakitan dan memegangi
pinggang sebelah kiri. Perut datar tidak ada tanda tanda
trauma atau bekas oprasi.
Auskultasi : Bising usus ada.
Perkusi : Timpani pada semua lapang abdomen, Pekak
hepar (+)
Palpasi : Nyeri tekan perut sebelah kiri, nyeri epigastrium
sedikit mereda saat ditekan, nyeri tekan kanan bawah
tidak dirasakan, nyeri tekan suprapubik tidak dirasakan,
nyeri tekan lepas tidak dirasakan, nyeri bagian Mc
Burney tidak dirasakan, hepar tidak teraba, balotemen
ginjal kanan kiri juta tidak teraba, terdapat nyeri ketok
ginjal sebelah kiri bawah.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin
: 14,4 g/dL
Leukosit
: 11.1 10^3/ul
Eosinofil
: 0.10 %
Basofil
: 0.10 %
Netrofil
: 80.00 %
Limfosit
: 13.70 %
Monosit
: 6.10 %
Hematokrit
: 39 %
Eritrosit
: 4.8 10^6/ul
Trombosit
: 219 10^3/ul
MCV
: 81 fL
MCH
: 30 pg
MCHC
: 37 g/dL

Golongan Darah
:B
Masa Pendarahan/BT : 2.00 Menit
Masa Pembekuan/CT : 4.00 Menit
Gula Darah Sewaktu : 89 mg/dL
Ureum
: 30.7 mg/dL
Creatinin
: 1. 56 mg/dL
Albumin
: 4.25 g/dL
HBsAg
: Negatif

Foto BNO
: Terdapat gambaran radio opak di ureter sepertiga
distal sinistra

USG Abdomen
: Hydronephrosis sinistra curiga sumbatan
pada ureter sinistra distal, Gastritis dan peningkatan udara usus.

Diagnosis kerja dan Diagnosis Banding

Diagnosis Kerja : Ureterolitiasis
sepertiga distal sinistra
Diagnosis banding
:
Vesicolitiasis
Pielonefritis
Gastritis

Penatalksanaan

Tatalaksana

Operatif : Ureterolitotomi sinistra dan section alta

Infus Rl
: 20 tpm
Inj.ciprofloxacin 2x200 mg
Inj ketorolac 2x300mg
Ranitidine 2x1amp
Kalnek 3x500
Pasang 3 way kateter irigasi NaCl 30tpm

Batu Saluran Kemih

Definisi

Batu Saluran Kemih (BSK) adalah penyakit dimana didapatkan masa keras
seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran kemih
atas (ginjal dan ureter) dan saluran kemih bawah (kandung kemih dan uretra),
yang dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih dan
infeksi.
Anatomi
- Ginjal
- Ureter
- Vesica Urinaria
- Uretra

A. Ginjal
jumlah1 pasang (2 buah)
ukuran 12,5x2,5 cm (sekepalan tangan)
letak : belakang cavum abdominalis
belakang peritonium
melekat langsung dinding belakang abdomen
1-4 juta nefron
menyaring 170 liter/hari
filtrasi, absorbsi, sekresi

B. Ureter

Jumlah 2 kanan dan kiri

Ukuran 25-30 cm penampang 0,5 cm
Penghubung antara ginjal dan vesica urinaria
Menyempit pada atas tengah dan pertemuan ureter dan V.U
Peristaltik 5 menit sekali

C. Vesica Urinaria

Letaknya di depan organ pelvis

Penampung air kemih
Kapasitas 300-450 ml pada orang dewasa
Sifatnya elastik
Mempunyai sfingter untuk membukan tutup saat berkemih

D. Uretra

Ukuran 20 cm
Sebagai penghubung V.U dengan keluarnya urin
Beutuk lonjong berkelok kelok melalui tengah prostat
Pada wanita dibelkang simfisis pubis
Panjang 3-4 cm
Muara terletak di atas vagina

Epidemiologi

Penelitian dilakukan Harjoeno dkk tahun 2002-2004 di RD Wahidin

Sudirohusodo Makasar berdasarkan jenis kelamin tertinggi adalah
laki-laki 79,9% dan wanita 20,1%.
Analisis jenis batu berdasarkan kelompok umur: kalsium oksalat 5060 tahun, batu asam urat 60-65 tahun dan batu struvit 20-55tahun.
RSUP Sanglah Denpasar tahun 2007 jumlah pasien rawa inap BSK
113 orang, berdasarkan umur tertinggi 46-60 tahun 39,8% jenis
kelamin tertinggi adalah laki-laki 80,5%.
Di RS Amerika kejadian batu ginjal dilaporkan 7-10 pasien untuk 100
pasien RS dan insiden dilaporkan 7-21 pasien untuk 10.000 orang
dalam setahun.

Etiologi

Penyebab pasti pembentukan batu belom diketahu secara pasti

1. Teori fisiko kimia
Terbentuknya BSK karena adanya proses kimia
a. Teori supersaturasi
pengenddapan garam-garam yang terkandung dalam urin.
b. Teori Matrik
protein yang terdapat pada urin dapat menjadi penempel kristal batu oksalat
maupun kalsium fosfat.
c. Teori tidak adanya inhibitor
Tidak ada yang mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat dan pemecehan
perlengketan kristal kalsium oksalat pada membaran tubulus.
d. Teori Epitaksi
Kristal dapat menempel pada kristal lain yang berbeda sehingga akan cepat
membesar dan menjadi batu campuran (nukleasi heterogen). Contoh : kristal
kalsium oksalat yang menempel pada kristal asam urat.
e. Teori Kombinasi
Campuran dari beberapa teori
f. Teori infeksi
PH > 7. nano bakteri dinding pada bakteri tersebut dapat mengeras
membentuk
cangkang kalsium kristal karbonat apatit dan membentuk inti batu,
kemudian kristal kalsium
oksalat akan menempel yang lama kelamaan akan
membesar

 Klasifikasi Batu Saluran Kemih

1. Batu kalsium
batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau campuran dari kedua
unsur tersebut
2. Batu asam urat
Menyerang pada usia >60 tahun. dibentuk hanya oleh asam urat
3. Batu struvit
terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih.
Kumannya golongan pemecah urea atau ure splitter yang menghasilkan
enzim urease dan merubah urin menjadi basa. Memudahkan garam2
magnesium, amonium fosfat, karbonat membentuk batu magnesium
amonium fosfat(MAP)= batu triple-phosphate.
4. Batu sistin
Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan
ginjal.

 Faktor Resiko
1. Faktor intrinsik
a. jenis kelamin
b. umur
c. herediter
2. Faktor ekstrinsik
a. Geografi
b. Faktor iklim dan cuaca
c. Asupan air
d. Diet
e. Pekerjaan
f. Kebiasaan menahan BAK

 Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
1. Analgetik
2. Propantelin untuk mengatasi spasme ureter.
3. Infeksi : antibiotic kotrimoksazol 2x2 tablet atau
amoxicillin 500 mg 3 kali sehari.
4. Obat diuretic
b. ISWL
c. Oprasi
Pencegahan
minum banyak 1-2 liter
diet teratur

 PEMBAHSANAN

Pasien mengatakan mengeluh nyeri pinggang bawah sebelah kiri, nyeri

dirasakan terus menerus. Buang air kecil terasa panas, setelah BAK nyeri
semakin bertambah, BAK seperti ada pasir disanggah, BAK sulit di sanggah,
mengejan saat BAK di sanggah, BAK berhenti sendiri disanggah, terbangun
malam hari untuk BAK disanggah, BAK menetes disanggah. Nyeri pada uluhati
dan terasa panas. BAB seperti biasa tidak cair lendir maupun berdarah. Mual
ada, muntah tidak ada, pusing tidak ada. BAK terasa puas tetapi setelah BAK
seperti terasa tidak puas (anyang-anyangen).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan perut sebelah kiri, nyeri
epigastrium sedikit mereda saat ditekan, nyeri tekan kanan bawah tidak
dirasakan, nyeri tekan suprapubik tidak dirasakan, nyeri tekan lepas tidak
dirasakan, nyeri bagian Mc Burney tidak dirasakan, hepar tidak teraba, ginjal
kanan kiri juta tidak teraba, terdapat nyeri ketok ginjal sebelah kiri bawah.
Untuk menyingkirakan diagnosis maka dilakukan pemeriksaan penunjang
diantaranya foto BNO dan USG.
Penatalaksanaan pada kasus ini dibagi menjadi penatalaksanaan awal yang
bersifat dan penatalaksanaan lanjutan. Untuk penatalaksanaan awal pasien
diberikan anti nyeri supaya pasien merasa tenan dengan sakitnya dan untuk
penatalaksanaan lanjutannya yaitu tindakan oprasi pengankatan batu.

Follow Up

Tanggal 24 maret 2015

Anamnesis
Keluhan nyeri di punggung kiri, nyeri kadang menjalar ke depan, tidak ada pusing, mual maupun muntah, BAK
terasa panas dan lancer tidak berdarah dan urin jernih,setelah BAK nyeri semakin bertambah, rasa ingin BAK
lagi setelah BAK selesai, BAK berhenti secara mendadak disangkal, BAK mengejan disangkal bangun tengah
malam untuk BAK disangkal, BAB belom.
Vital Sign:
Suhu
: 36,6 oC
Nadi
: 60 x/menit
Pernapasan
: 16x/menit
Tekanan Darah
: 120/90 mmHg
Kesadaran
: Compos Mentis.
Kepala : Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik.
Leher
: JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Thorax : Cor : BI-II reguler. Pulmo : suara dasar vesikuler.
Abdomen
: Datar, BU ada normal, nyeri tekan perut sebelah kiri.
Ekstremitas
: tidak ada edema, akral hangat.

Status lokalis
Inspeksi
Perut datar, simetris, tidak ada jejeas, tidak ada luka bekas oprasi, warna kulit coklat
tidak hipo atau hiper pigmentasi.
Auskultasi
Bising usus normal
Perkusi
Timpani seluruh lapang abdomen, pekak hepar positif, nyeri ketok ginjal pada
sepertiga distal sebelah kiri.
Palpasi
Nyeri tekan pada perut kiri, perut kanan tidak nyeri, suprapubik tidak nyeri, daerah
epigatrium nyeri dan sedikit mereda saat ditekan, hepar tidak teraba, ginjal kanan
dan kiri tidak teraba.
Terapi infus RL 20tpm
Gitas 3x1amp
Lactor 3x1amp
Persiapan foto BNO

Tanggal 25 maret 2015

Anamnesis
Pasien mengeluh panas di daerah uluhati, makan teratur, pusing tidak ada, mual tidak ada,
muntah tidak ada, mempunyai riwayat magh dan terkadang kambuh.
Pemeriksaan fisik
TD : 130/90
Nadi : 60 kali/menit
Respirasi
: 20 kali/menit
Temperature : 36,50C
Kesadaran
: Compos Mentis
Kepala
: Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik
Leher
: JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thorax
: Cor : BI-II reguler. Pulmo : suara dasar vesikuler
Abdomen
: Datar, BU ada normal, nyeri tekan perut sebelah kiri.
Ekstremitas : tidak ada edema, akral hangat.

Status lokalis
Inspeksi
Perut datar, simetris, tidak ada jejeas, tidak ada luka bekas oprasi, warna kulit coklat tidak
hipo atau hiper pigmentasi.
Auskultasi
Bising usus normal
Perkusi
Timpani seluruh lapang abdomen, pekak hepar positif, nyeri ketok ginjal pada sepertiga distal
sebelah kiri.
Palpasi
Nyeri tekan pada perut kiri, perut kanan tidak nyeri, suprapubik tidak nyeri, daerah epigatrium
nyeri dan sedikit mereda saat ditekan, hepar tidak teraba, ginjal kanan dan kiri tidak teraba.
Penatalaksanaan
Terapi infus RL 20tpm
Gitas 3x1amp
Lactor 3x1amp
Persiapan IVP

Tanggal 26 maret 2015

Anamnesis
Pasien masih mengeluh panas di daerah uluhati, makan teratur, pusing tidak ada,mual tidak
ada, muntah tidak ada.
Pemeriksaan fisik
TD : 120/80
Nadi : 60 kali/menit
Respirasi
: 16 kali/menit
Temperature : 36,50C
Kesadaran
: Compos Mentis
Kepala
: Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik
Leher
: JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thorax
: Cor : BI-II reguler. Pulmo : suara dasar vesikuler
Abdomen
: Datar, BU ada normal, nyeri tekan perut sebelah kiri.
Ekstremitas : tidak ada edema, akral hangat.

Status lokalis
Inspeksi
Perut datar, simetris, tidak ada jejeas, tidak ada luka bekas oprasi, warna kulit coklat tidak hipo atau hiper pigmentasi.
Auskultasi
Bising usus normal
Perkusi
Timpani seluruh lapang abdomen, pekak hepar positif, nyeri ketok ginjal pada sepertiga distal sebelah kiri.
Palpasi
Nyeri tekan pada perut kiri, perut kanan tidak nyeri, suprapubik tidak nyeri, daerah epigatrium nyeri dan sedikit mereda
saat ditekan, hepar tidak teraba, ginjal kanan dan kiri tidak teraba.
Penatalaksanaan
Infus RL 20 tpm
Ciprofloxacin 2x20mg
Ketorolac 2x30mg
Urinter 2x1
Pasang DC ukuran 16
EKG konsul Sp. PD
Program USG

Tanggal 27 maret 2015

Anamnesis
Nyeri bagian uluhati masih. Nyeri pinggang berkurang, pusing tidak ada, mual tidak ada,
muntah tidak ada.
Pemeriksaan fisik
TD : 120/80
Nadi : 60 kali/menit
Respirasi
: 16 kali/menit
Temperature : 36,50C
Kesadaran
: Compos Mentis
Kepala
: Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik
Leher
: JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thorax
: Cor : BI-II reguler. Pulmo : suara dasar vesikuler
Abdomen
: Datar, BU ada normal, nyeri tekan perut sebelah kiri.
Ekstremitas : tidak ada edema, akral hangat.

 Status lokalis
Bising usus normal, nyeri tekan pada perut kiri, perut kanan tidak
nyeri, suprapubik tidak nyeri, daerah epigatrium nyeri dan sedikit
mereda saat ditekan, hepar tidak teraba, ginjal kanan dan kiri
tidak teraba. Nyeri ketok ginjal sebelah kiri sepertiga bawah.
Terpasang DC ukuran 16 produksi urin kuning jernih tidak
tampak kemerahan.
Penatalaksanaan
Infus RL 20 tpm
Ciprofloxacin 2x20mg
Ketorolac 2x30mg
Program oprasi tgl 28 maret 2015

Tanggal 28 maret 2015

Anamnesis
Nyeri bagian uluhati masih. Nyeri pinggang berkurang, pusing tidak ada, mual
tidak ada, muntah tidak ada.
Pemeriksaan fisik
TD : 120/80
Nadi : 60 kali/menit
Respirasi
: 16 kali/menit
Temperature : 36,50C
Kesadaran
: Compos Mentis
Kepala
: Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik
Leher
: JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thorax
: Cor : BI-II reguler. Pulmo : suara dasar vesikuler
Abdomen
: Datar, BU ada normal, nyeri tekan perut sebelah kiri.
Ekstremitas : tidak ada edema, akral hangat.

 Status lokalis
Bising usus normal, nyeri tekan pada perut kiri, perut kanan
tidak nyeri, suprapubik tidak nyeri, daerah epigatrium nyeri
dan sedikit mereda saat ditekan, hepar tidak teraba, ginjal
kanan dan kiri tidak teraba. Nyeri ketok ginjal sebelah kiri
sepertiga bawah. Terpasang DC ukuran 16 produksi urin
kuning jernih tidak tampak kemerahan.
Penatalaksanaan
Program oprasi hari ini.

Tanggal 29 maret 2015

Anamnesis
Post oprasi hari I
Pasien mengeluh pusing, nyeri luka bekas oprasi, mual muntah tidak
ada, kesemutan bagian kaki kiri, sudah kentut dan belom BAB. BAK
lewat DC lancar.
Pemeriksaan fisik
TD : 139/77
Nadi : 56 kali/menit
Kesadaran : Compos Mentis
Kepala
: Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik
Leher
: JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thorax
: Cor : BI-II reguler. Pulmo : suara dasar vesikuler
Abdomen
: Datar, BU ada normal, nyeri luka bekas oprasi, terpasang
drain luka, prodiksi 3cc.
Ekstremitas : tidak ada edema, akral hangat

 Status lokalis
Luka tertutup kasa kring tidak ada rembesan, terpasang
drain luka luka produksi minimal, terpasang DC uring terlihat
tampak kemerahan, masih terasa nyeri luka bekas oprasi.
Penatalaksanaan
Operatif : Ureterolitotomi sinistra dan section alta
Infus Rl : 20 tpm
Inj.ciprofloxacin 2x200 mg
Inj ketorolac 2x300mg
Ranitidine 2x1amp
Kalnek 3x500
Pasang 3 way kateter irigasi NaCl 30tpm

Tanggal 30 maret 2015

Anamnesis
Post oprasi hari ke II
Sudah tidak mengeluhkan pusing, mual maupun muntah. BAK lewat DC lancar. BAB
belom, masih terasa nyeri luka bekas oprasi, mobolisasi sedikit masih terasa nyeri
sekali bagin bekas oprasi.
Pemeriksaan fisik
TD : 135/73
Nadi : 69 kali/menit
Respirasi
: 20 kali/menit
Temperature : 38,80C
Kesadaran
Kepala
Leher
Thorax
Abdomen
Ekstremitas

: Compos Mentis
: Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik
: JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
: Cor : BI-II reguler. Pulmo : suara dasar vesikuler
: Datar, BU ada normal, nyeri luka bekas oprasi, terpasang drain luka
: tidak ada edema, akral hangat

 Status lokalis
Drib masih terpasang dengan tetesan cukup, terpasang DC
ukuran 16 urin masih sedikit berwarna merah drain luka
tidak produksi. Luka kering tidak ada rembesan, nyeri tekan
bagian pinggir luka oprasi
Penatalaksanaan.
Infus RL 20 tpm
Irigasi NaCl 20 tpm
Ciprofloxacin 2x20mg
Ketorolac 2x30mg
Ranitidine 2x25mg
Diet bebas
Vit albumin 2x1

Tanggal 31 maret 2015

Anamnesis
Post oprasi hari ke III
Nyeri pada luka oprasi, nyeri epigastrium masih dan terasa panas, pasien sudah
miring-miring, duduk masih belom bisa, tidak pusing, tidak mual, tidak muntah,
DC masih terpasang, pasien belom BAB.
Pemeriksaan fisik
TD : 120/80
Nadi : 60 kali/menit
Respirasi
: 16kali/menit
Temperature :36.50C
Kesadaran
Kepala
Leher
Thorax
Abdomen
luka
Ekstremitas

: Compos Mentis
: Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik
: JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
: Cor : BI-II reguler. Pulmo : suara dasar vesikuler
: Datar, BU ada normal, nyeri luka bekas oprasi, terpasang drain
: tidak ada edema, akral hangat

Status lokalis
Luka tidak ada rembesan, luka bekas oprasi kering, masih
terpasang drain luka dan tidak prosuksi, DC lancar tidak
tampak kemerahan. Nyeri pada luka oprasi bising usus
meningkat, timpani seluruh lapang abdomen, pekak hepar (+)
Penatalaksanaan
Stop irigasi NaCl
Latihan setengah duduk
RL 20 tpm
Ciprofloxacin 2x20mg
Ketorolac 2x30mg
Ranitidine 2x25mg
Vit albumin 2x1
Vit B complek 2x1

Tanggal 1 April 2015

Anamnesis
Post oprasi hari ke IV
Masih terasa nyeri luka bekas oprasi, mual tidak ada, muntah tidak ada, pusing tidak ada.
Pasien sudah miring-miring dan sudah duduk. BAB belum. Keluhan lain tidak ada.
Pemeriksaan fisik
TD
: 130/80
Nadi
: 60 kali/menit
Respirasi
: 16 kali/menit
Temperature
:36.70C
Kesadaran
Kepala
Leher
Thorax
Abdomen
luka
Ekstremitas

: Compos Mentis
: Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik
: JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
: Cor : BI-II reguler. Pulmo : suara dasar vesikuler
: Datar, BU ada normal, nyeri luka bekas oprasi, terpasang drain
: tidak ada edema, akral hangat

 Status lokalis
Luka tidak ada rembesan, luka bekas oprasi kering, masih terpasang
drain luka dan tidak prosuksi, DC lancar tidak tampak kemerahan atau
nampak jernih. Drib terklem Nyeri pada luka oprasi bising usus normal,
timpani seluruh lapang abdomen, pekak hepar (+),
Penatalaksanaan
App DC
App irigasi
Rawat luka
Mobilisasi jalan-jalan
RL 20 tpm
Ciprofloxacin 2x1 tab
Asam mefenamat 3x1 tab
Vit albumin 2x1
Vit B complek 2x1
Laktulak sirup 3x1 cth

Tanggal 2 April 2015

Anamnesis
Post oprasi hari ke V
Pasien mengeluh nyeri pada ujung glan penis bekas pemasangan DC, nyeri begas
oprasi, pusing tidak ada, nyeri perut sudah tidak ada mual dan muntah tidak ada.
Pemeriksaan fisik
TD : 110/80
Nadi : 72 kali/menit
Respirasi
: 16 kali/menit
Temperature :36.50C
Kesadaran
Kepala
Leher
Thorax
Abdomen
Ekstremitas

: Compos Mentis
: Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik
: JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
: Cor : BI-II reguler. Pulmo : suara dasar vesikuler
: Datar, BU ada normal, nyeri luka bekas oprasi.
: tidak ada edema, akral hangat

 Status lokalis
Luka tidak ada rembesan, luka bekas oprasi kering BAK
lancar, pasien sudah jalan jalan. Drain luka sudah dan
DC sudah terlepas.

Penatalaksanaan
Rawat luka bekas oprasi
Ciprofolxaxicin 2x1 tab
Urinter 2x1 tab
Asam mefenamat 3x1 tab
Vit albumin 2x1
Pasien boleh pulang.