SMF SARAF RSU DOK II JAYAPURA

IKTHISIAR

Nama :
Umur :

Keadaan Pasien

No. DM:
Sub:

Alamat :
Ringkasan waktu masuk, perjalanan penyakit.
Anamnesa
Keluhan Utama :
RPS

RPD :

RIWAYAT SOSIL :

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran :

GCS :

Tanda vital: TD :

mmHg; Nadi :

x/m; ST :

Status Interna

C, Respirasi :

Status Neurologi
1

x/min.

Kepala/Leher :

Rangsangan Meningeal :

Conj. Anemis (-/-),

Kaku Kuduk (-),

Sclera ikterik (-/-),

Lasegue/Kerniq : (-/-),

OC (-),

Brudzinski I, II, III (-/-/-)

Pembesaran KGB (-/-)

SO : Mata: Pupil: ,
Diameter

Thorax : simetris, retraksi (-),

RC (-/-),

SN : vesikuler, Rho (-/-), Whez (-/-),

Reflex kornea (-/-),

BJ I-II Reguler

GBM :

Abdomen :

mm,

Wajah:

Ekstermitas :
Motorik :

Sensibilitas :
Vegetatif:
Ma/Mi (-/-),
BAB/BAK (-/-),
RF : BTR (-/-), KPR (-/-), APR (-/-)
RP : Babinsky (-/-), Chadok (-/-), Oppenheim (-/-),
Gonda (-/-), Schaeffer (-/-),
Gordon (-/-).

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosa Kerja :

DD

:
2

Terapi

Follow Up Ruangan
Hari /

Catatan

Tanggal

Tindakan

S:

Terapi :

O:
KU :
Kesadaran :
TD :

mmHg; N : x/m;

RR :

x/m; ST :

C.

Status Interna :
Kepala/Leher :
Conj. Anemis (-/-),
Sclera ikterik (-/-),
OC (-),
Pembesaran KGB (-/-)
Thorax : simetris, retraksi (-),
SN : vesikuler, Rho (-/-), Whez (-/-),
BJ I-II Reguler
Abdomen :
Ekstermitas :
Status Neurologis :
Rangsangan Meningeal :
Kaku Kuduk (-), Lasegue/Kerniq : (-/-),
Brudzinski I, II, III (-/-/-)
SO : Mata: Pupil:
Diameter

mm,

RC (-/-),
3

Reflex kornea (-/-),

GBM :
Wajah:
Motorik :

Sensibilitas :
Vegetatif:
Ma/Mi (-/-),
BAB/BAK (-/-),
RF : BTR (-/-), KPR (-/-), APR (-/-)
RP : Babinsky (-/-), Chadok (-/-), Oppenheim
(-/-), Gonda (-/-), Schaeffer (-/-),
Gordon (-/-).
Diagnosa Kerja :

S:

Terapi

O:
KU :
Kesadaran :
TD :
RR :

mmHg; N : x/m;
x/m; ST :

C.

Status Interna :
Kepala/Leher :
Conj. Anemis (-/-),
Sclera ikterik (-/-),
OC (-),
Pembesaran KGB (-/-)
Thorax : simetris, retraksi (-),
SN : vesikuler, Rho (-/-), Whez (-/-), BJ I-II
Reguler
4

Abdomen :
Ekstermitas :
Status Neurologis :
Rangsangan Meningeal :
Kaku Kuduk (-), Lasegue/Kerniq : (-/-),
Brudzinski I, II, III (-/-/-)
SO : Mata: Pupil: ,
Diameter

mm,

RC (-/-),
Reflex kornea (-/-),
GBM :
Wajah:
Motorik :

Sensibilitas :
Vegetatif:
Ma/Mi (-/-),
BAB/BAK (-/-),
RF : BTR (-/-), KPR (-/-), APR (-/-)
RP : Babinsky (-/-), Chadok (-/-), Oppenheim
(-/-), Gonda (-/-), Schaeffer (-/-),
Gordon (-/-).
Diagnosa Kerja :

S:

Terapi

O:
KU :
Kesadaran :
5

TD :

mmHg; N : x/m;

RR :

x/m; ST :

C.

Status Interna :
Kepala/Leher :
Conj. Anemis (-/-),
Sclera ikterik (-/-),
OC (-),
Pembesaran KGB (-/-)
Thorax : simetris, retraksi (-),
SN : vesikuler, Rho (-/-), Whez (-/-), BJ I-II
Reguler
Abdomen :
Ekstermitas :
Status Neurologis :
Rangsangan Meningeal :
Kaku Kuduk (-), Lasegue/Kerniq : (-/-),
Brudzinski I, II, III (-/-/-)
SO : Mata: Pupil:
Diameter

mm,

RC (-/-),
Reflex kornea (-/-),
GBM :
Wajah:
Motorik :

Sensibilitas :

Vegetatif:
Ma/Mi (-/-),
BAB/BAK (-/-),
RF : BTR (-/-), KPR (-/-), APR (-/-)
6

RP : Babinsky (-/-), Chadok (-/-), Oppenheim

(-/-), Gonda (-/-), Schaeffer (-/-),
Gordon (-/-).
Diagnosa Kerja :

Diagnosa Akhir

Terapi pulang :

Prognosa :
- Quo ad vitam :
- Quo ad Fungsional

- Quo ad Sanational

Coass Pemegang Pasien

Dokter Penguji

Tri kurniawati, S.Ked

dr. Halomoan Saragih, Sp.S