BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari tanggal, telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta
Dengan judul/topik
Nama Pendamping
Nama Wahana

: dr. Marcelia Andhita Susilo

: Anemia ec Gasritis Erosif
: dr. Putu Arinanda, SpPD
: RSU HM Ryacudu

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
No. Nama Peserta Presentasi

No. Tanda Tangan

dr. Rizky Perdana

dr. Imarita Ethafadluna

dr. Andromeda Pahlevi

dr. Ayu Ramadhini

Pendamping

dr. Putu Arinanda, SpPD

BORANG PORTOFOLIO
No. ID dan Nama Peserta : dr. Marcelia Andhita Susilo
No. ID dan Nama Wahana : RS MayJend HM Ryacudu
Topik
: Anemia ec Gastritis Erosif
Tanggal Kasus
: 20 Mei 2015
Nama Pasien : Ny. Waliyem
No. Rekam Medis : 14.93.12
Tanggal Presentasi :
Nama Pendamping : dr. Putu
Tempat Presentasi : Ruang Penyakit Dalam RS MayJend HM Ryacudu
Obyek Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Perempuan usia 62 tahun datang dengan pucat, lemas, BAB hitam
Tujuan : Penegakkan diagnosis dan pengobatan yang tuntas serta pencegahan komplikasi
Bahan Bahasan :
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara Membahas :
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
Email
Pos
DATA PASIEN
Nama : Ny.Waliyem
No. RM : 14.93.12
Nama Klinik : RS HM Ryacudu
Telpon :
Terdaftar Sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / gambaran klinis : Anemia ec Gastritis erosive / Os. datang dengan
keluhan pucat dan lemas sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Os mengeluh
nyeri ulu hati dan perut sebelah kiri atas. Nyeri perut ini sering dikeluhkannya diserti
dengan mual, namun tidak sampai muntah. Os mengaku BAB hitam sejak 1 bulan ini.
Tidak ada muntah darah sebelumnya. Saat ini os juga tidak mau makan. Os tidak
sesak. BAK biasa tidak nyeri dan tidak berdarah. Os pernah di rawat di RS Handayani
sebelumnya karena kurang darah. Os mengaku mengkonsumsi obat-obatan warung
beberapa tahun yang lalu untuk mengatasi nyeri rematiknya.
2. Riwayat pengobatan : Os meminum obat-obatan anti nyeri
3. Riwayat penyakit
: Asma ( - ) Alergi ( - ) Penyakit Jantung Paru (-) hipertensi(-)
DM(-)
4. Riwayat keluarga
: Asma ( - ) Alergi ( - ) Penyakit Jantung Paru (-)
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien seorang ibu rumah tangga
6. Lain-lain
: HB 4,8 gr/dl
Daftar Pustaka :
1. Harijanto PN. Gastritis . Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, edisi IV. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2006; Hal: 335-7.
2. Harijanto PN. Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jilid I, edisi IV. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta,

2006; Hal: 293-7

3. Davey P, 2006. Hematemesis Melena. Dalam : At a Glance Medicine. Jakarta:
Erlangga.hal 36-7.
4. Djumnaha Ali. Management of NSAID Gastrophaty and its complication. Diunduh
dari

http://pustaka.unpad.ac.id/wp-

content/uploads/2011/03/management_of_nsaid_gastrophaty.pdf

diakses

pada

tanggal 20 mei 2015.

Hasil Pembelajaran :
1.
2.
3.
4.

Diagnosis Gastritis Erosif

Patofisiologi Gastritis Erosif
Penatalaksanaan Gastritis Erosif
Edukasi tentang penyebab, faktor resiko dan penatalaksanaan yang tepat

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. Subyektif :
Os. datang dengan keluhan pucat dan lemas sejak 1 bulan sebelum masuk rumah
sakit. Os mengeluh nyeri ulu hati dan perut sebelah kiri atas. Nyeri perut ini sering
dikeluhkannya diserti dengan mual, namun tidak sampai muntah. Os mengaku BAB
hitam sejak 1 bulan ini. Tidak ada muntah darah sebelumnya. Saat ini os juga tidak
mau makan. Os tidak sesak. BAK biasa tidak nyeri dan tidak berdarah. Os pernah di
rawat di RS Handayani sebelumnya karena kurang darah. Os mengaku mengkonsumsi
obat-obatan warung beberapa tahun yang lalu untuk mengatasi nyeri rematiknya.

Obyektif :
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, tampak pucat dan lemah
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6 15
Tanda Vital :
TD : 130/90
Nadi : 80 x/m
RR : 20 x/m
T : 37 0C
Status Generalis
Kepala
Mesocephal, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala
tidak ada kelainan.

Mata
Mata cekung (-/-), palpebra oedem (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis

(+/+)
Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)
Telinga
Normotia, discharge (-/-)
Mulut
Sianosis (-), lidah kotor (-), bibir kering (-).
Leher
Pembesaran KGB (-), tumor(-), tanda trauma (-)
Paru
Inspeksi : simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi sela iga (-)
Palpasi : stem fremitus simetris
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Jantung
Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 4 midklavikula kiri
Perkusi : pemeriksaan tidak dilakukan
Auskultasi: bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar (+), distensi (-).
Auskultasi:bising usus (+) normal
Palpasi :supel, turgor kulit normal, nyeri tekan epigastrium(+),nyeri tekan

kuadran kiri atas (+) , hepar tidak teraba, lien tidak teraba membesar.
Perkusi :timpani

Ekstremitas
Deformitas
Akral dingin
Akral sianosis
Ikterik
CRT
Tonus

Superior
- /- /- /- /< 2 detik
Normotoni

Inferior
- /-/- /- /< 2 detik
Normotoni

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium : Tanggal 20 Mei 2015
-

Hemoglobin : 4,8 gr/dl ( Lab ASA tgl 19 mei 2015) 7,1 gr/dl ( lab rs ryacudu)
Hematokrit : 33,5 %
Leukosit
: 11.650 /ul
Trombosit : 175.000 /ul
SGOT
: 29 iu/l
SGPT
: 22 iu/l
GDS
: 144 mg/dl

- Ureum
- Kreatinin
Assessment :

: 32 mg/dl
: 1,0 mg/dl

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksan laboratorium diagnosis pasien

ini adalah Anemia ec Gastritis Erosif.

Plan :
Terapi Nonmedikamentosa :

Rawat inap

Observasi KU dan Tanda vital

Diet tinggi kalori dan protein

Terapi Medikamentosa :

IVFD NaCl Transet 10 tpm

Transfusi PRC dengan target Hb 10 gr/dl

Inj. Asam traneksamat 250 mg 3 x1 ampul iv

Inj.vit K 3x1 iv

Inj. Ranitidine 2x1 ampul i.v

Sukralfat syrup 3x 2C a.c

Omeprazole 2x1 tab p.o a.c

Emibion 1x1 tab p.o

ANALISA KASUS
Diagnosa pada pasien ini adalah Anemia ec Gastritis Erosif

berdasarkan hasil

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang. Pada anamnesis didapatkan pucat, lemas, BAB
hitam, riwayat pemakaian obat OAINS. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
tampak pucat, konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hb 4,8 gr/dl.
Dapat disimpulkan pada pasien ini anemia dan gejala gastritis erosive yaitu dyspepsia dan
anoreksia dan melena, dan penyakit tersebut dikarenakan penggunaan OAINS.
Anemia merupakan penurunan jumlah massa eritosit sehingga tidak dapat memenuhi
fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer, yang
ditunjukan dengan kadar hemoglobin kurang dari 12 gr/dl. Anemia dapat disebabkan oleh

banyak sebab salah satunya adalah perdarahan. Melena adalah BAB berdarah yang berwarna
hitam dikarenakan pedarahan saluan cerna bagian atas.
Gastritis merupakan kondisi dimana terjadi inflamasi dari mukosa lambung dan
dikatakan erosive jika terjadi erosi atau ulserasi pada mukosa tersebut sehingga timbul gejala
perdarahan mukosa lambung yang dapat dilihat dari gambaran klinis berupa hematemesis dan
atau melena.
Pembahasan
Apakah etiologi dan faktor predisposisi pada pasien ini?
Penyebab gastritis erosive ini antara lain trauma yang luas, operasi besar, luka bakar
yang luas, septikemia, trauma kepala, dan obat-obatan yang sering yaitu obat anti inflamasi
nonsteroid (OAINS) yang banyak dikonsumsi pasien untuk mengobati penyakit rematik
seperti rheumatoid arthritis, osteoarthritis atau nyeri-nyeri kronik lainnya.
Pada pasien ini penyebabnya adalah penggunaan OAINS yang menyebabkan rusaknya
mukosa lambung dengan dua mekanisme yaitu topical dan sistemik. Secara topical OAINS
bersifat asam dan lipofilik, sehingga mempermudah trapping ion hydrogen masuk mukosa
dan menimbulkan kerusakan jaringan. Secara sistemik akibat kadar prostaglandin yang
menurun secara bermakna, dimana prostaglandin mempunyai efek sitoprotektif pada mukosa
lambung.

Prostaglandin

yang

menurun

disebabkan

oleh

dihambatnya

siklooksigenase mukosa yang merupakan enzim untuk pembentukan prostaglandin.

Faktor resiko terjadinya gastritis akut erosive karena OAINS ini antara lain :

Faktor Pasien
Wanita
Usia > 60 tahun
Riwayat ulkus

Faktor Obat
Penggunaan obat dengan toksisitas tinggi
OAINS dosis tinggi
Dua atau lebih OAINS
Kombinasi dengan antikoagulan
Kombinasi dengan kortikosteroid

Faktor lain

aktivitas

Lama pemakaian OAINS

Penyakit kardiovaskular
Infeksi HP
Merokok
Alkohol
Pada pasien ini terdapat faktor resiko yaitu wanita, umur lebih dari 60 tahun,
penggunaan OAINS jangka panjang yang kemungkinan dikombinasikan dengan obat
kortikosteroid.
Bagaimana Mendiagnosis Gastritis Erosif ?
Gejala utama pada gastritis erosif ini bervariasi mulai dari dyspepsia dengan nyeri
abdomen epigastrium sampai kuadran kiri atas, heartburn, abdominal discomfort, sampai
kasus yang sangat berat mulai dari hematemesis melena yang berlangsung sangat hebat
sampai terjadi renjatan atau syok karena terjadi kehilangan darah yang hebat. Nyeri biasanya
dapat ditunjuk oleh pasien kadang disertai dengan mual, muntah, dan anoreksia.
Pada pemeriksaan fisik biasanya jarang ditemukan kelainan berarti, pada abdomen
ditemukan nyeri tekan epigastrium dan kuadran kiri atas, pada kasus yang mengalami
perdarahan yang hebat, sehingga menimbulkan tanda dan gejala gangguan hemodinamik
yang nyata seperti hipotensi, pucat, keringat dingin, akral dingin, takikardi, sampai gangguan
kesadaran.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium dapat dilihat penurunan dari kadar
hemoglobin jika terdapat anemia karena hematemesis dan melena. Pada pemeriksaan
endoskopi akan dijumpai kongesti mukosa, erosi-erosi kecil, kadang disertai perdarahan
kecil, erosi mukosa bervariasi. Secara histopatologi tidak khas, dapat dijumpai regenerasi
epithelial, hiperplasi fovelar, edema lamina propia, dan ekspansi serabut otot polos kea rah
mukosa.
Pada pasien ini ditemukan gambaran klinis pucat, lemas, konjungtiva anemis yang
merupakan tanda anemia. Ditemukan juga riwayat BAB hitam yang merupakan penyebab
terjadinya anemia yaitu perdarahan saluran cerna bagian atas. Pada pemeriksaan fisik nyeri
epigastrium dan kuadran kiri atas ( dyspepsia ). Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan
kadar Hb 4,8 gr/dl
Bagaimana Penatalaksanaan Gastritis Erosif karena OAINS?

Presentasi klinis yang bervariasi dari asimtomastis sampai perdarahan massif saluran
cerna bagian atas membutuhkan penilaian klinis yang baik dan manajemen yang baik.
Tindakan pada perdarahan massif sesuai prosedur standar penanganannya. Tindakan pertama
yaitu mengatasi keadaan umum sampai stabil lalu mengatasi penyebabnya.

Terapi Nonmedikamentosa :

Rawat inap

Observasi KU dan Tanda vital

Diet tinggi kalori dan protein

Terapi Medikamentosa :

IVFD NaCl Transet 20 tpm

Transfusi PRC dengan target Hb 10 gr/dl

Inj. Asam traneksamat 250 mg 3 x1 ampul iv

Inj.vit K 3x1 iv

Inj. Ranitidine 2x1 ampul i.v

Sukralfat syrup 3x 2C a.c

Omeprazole 2x1 tab p.o a.c

Emibion 1x1 tab p.o

Pada pasien ini mengatasi keadaan umum yang pucat dan lemas, sehigga dibutuhkan
tirah baring atau perawatan di bangsal untuk menstabilkan kondisi umumnya. Observasi
tanda vital diperlukan untuk menghindari terjadinya renjatan. Diet tinggi kalori dan protein
agar terjadi penyembuhan yang lebih cepat.
Rencana transfusi PRC pada pasien ini sampai tercapai target kadar hb 10 gr/dl.
Pemberian injeksi asam tranexamat intra vena dan vit K untuk mengatasi perdarahannya.
Pemberian obat antagonis histamine 2, proton pump inhibitor untuk menekan peningkatan
asam lambung, agar tidak terjadi kerusakan mukosa lebih lanjut. Sukralfat yang berfungsi
sebagai gel pelindung mukosa lambung agar tidak terjadi iritasi.

PORTOFOLIO KASUS PENYAKIT DALAM

ANEMIA EC GASTRITIS EROSIF

Disusun Oleh :
dr. Marcelia Andhita Susilo

Pembimbing :
Dr. Putu Arinanda, Sp.PD

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER

RUMAH SAKIT MAYJEND HM RYACUDU
KOTABUMI LAMPUNG UTARA