Lampiran 1

KESEPAKATAN AREA PERUBAHAN

PESERTA DIKLATPIM TINGKAT III & IV

1. Deskripsi Singkat Tugas dan Fungsi Unit Kerja

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
2. Area Organisasi Yang Bermasalah
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
3. Area Organisasi Yang Menjadi Area Perubahan
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
................................201..
PESERTA DIKLAT

ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT

(......................................)

(......................................................................
)

Lampiran:2

FORMULIR KEGIATAN PESERTA DIKLAT

PADA TAHAP TAKING OWNERSHIP
1. Nama Peserta
2. Instansi

3. Rencana area
perubahan
Kegiatan yang dilakukan
No.

Hari/tgl

Kegiatan

Diinfokan
ke Coach
tgl

Output

Paraf
Mentor

.., 201..
Peserta Diklatpim

NIP:

Lampiran:
Foto/Video
Notulen rapat dan absen
SK
dll

RENCANA AKSI PERUBAHAN (PROJECT CHARTER)

1. IDENTITAS PROYEK
Nama
Deskripsi
Sponsor

Nama proyek perubahan yang akan dilakukan

Gambara singkat mengenai proyek perubahan
Atasan yang akan menjadi pengarah dan pendukung proyek
perubahan
Project Leader
Penanggung jawab proyek perubahan
Sumber daya tim
Sumber dukungan dan

Penjelasan singkat
legitimasi bagi tim untuk

Penjelasan singkat
menjalankan proyek

Penjelasan singkat
perubahan
2. LATAR BELAKANG (BURNING PLATFORM)
Latar beakang perlunya proyek dilakukan. Berangkat dari kondisi ideal atau normative yang
akan dicapai dan permasalahan yang dihadapi. Identifikasi permasalahan sangat penting
untuk menentukan focus proyek perubahan.
3. TUJUAN

Tujuan proyek perubahan yang akan dicapai baik secara jangka panjang (satu tahun atau 2
tahun), jangka menengah satu tahun dan jangka pendek (3 minggu/sampai berakhirnya
diklatpim. Dalam kolom ini penulisan tujuan dapat dicantumkan hanya jangka pendek dan
jangka menengah.
4. MANFAAT
Manfaat proyek perubahan dalam mendukung reformasi birokrasi dan perbaikan kinerja
strategi kebijakan/program/kegiatan.
5. RUANG LINGKUP
Kegiatan-kegiatan penting yang akan dilakukan dalam proyek perubahan. Rumusan kegiatan
tersebut disesuaikan dengan rumusan tujuan pada bagian 3.0.
6. OUTPUT KUNCI (KEY PROJECT DELIVERABLES)
Nama
Deskripsi
Nama output kunci yang akan
dihasilkan. Output berupa output
antara (yang akan dicapai dalam
jangka pendek dan menengah)
dan ouput akhir yang akan dicapai
dalam jangka menengah.

7. PENTAHAN (MILESTONES)
No.
TAHAP UTAMA
WAKTU
Urutan
Tahapan dalam proyek perubahan merupakan capaian Target waktu
yang sangat penting sehingga harus diperhatikan pelaksanaan
dalam menjamin terlaksananya proyek perubahan (minggu, bulan,
secara tepat waktu dan tepat sasaran. Milestones tahun).
berbeda dengan time schedule yang akan diuraikan
secara lebih rinci pada laporan Breakthough 2.
8. TATA KELOLA PROYEK
Struktur
Deskripsi
(Penjelasan peran masing-masing dalam
penyelenggaraan proyek perubahan
Gambarkan struktur tim/orang yang terlibat dalam
Sponsor:
penyelenggaraan proyek perubahan
Project Leader
:
Pokja

9. ANGGARAN
Jumlah
Estimasi jumlah anggaran yang dibutuhkan
Rp. ...........
(Rincian anggaran terlampir)

Deskripsi
Penjelasan peruntukan

10. IDENTIFIKASI STAKEHOLDER

No.
Identifikasi instansi/individu yang berkepentingan dan memiliki sedikit banyak
pengaruh terhadap hasil akhir dari proyek perubahan. Pengaruh tersebut dapat
bersifat positif yang berarti mendukung atau negatif yaitu yang menjadi sumber
penghambat. Stakeholder dapat dibedakan antara stakeholder internal (masih dalam
satu instansi) atau eksternal yaitu instansi lain atau individu yang berpengaruh
diluar instansi peserta.
11. IDENTIFFIKASI POTENSI MASALAH
No.
Deskripsi
Penjelasan tentang potensi kendala yang akan menghambat kelancaran atau
keberhasilan pencapaian target dan tujuan proyek perubahan
12. RISIKO
No.

Deskripsi
Penjelasan tentang resiko yang harus diantsipasi bagi keberhasilan
pencapaian tujuan proyek perubahan sesuatu target waktu yang telah
ditetapkan.

13. KRITERIA KEBERHASILAN

Ukuran keberhasilan dalam pelaksanaan proyek perubahan. Ukuran tersebut harus dapat
diukur misalnya dengan prosetase capaian, norma waktu, uang dsb.

14. FAKTOR KUNCI KEBERHASILAN

Faktor-faktor yang dianggap menjadi kunci bagi kberhasilan pencapaian tujuan proyek
perubahan secara tepat sasaran dan waktu
15. DISETUJUI
Project Sponsor: Atasan peserta
(tanda tangan)
Tanggal: (tempat, tanggal dan tahun)

FORMULIR KEGIATAN PESERTA DIKLAT

PADA TAHAP LABORATORIUM KEPEMIMPINAN
4. Nama Peserta
5. Instansi
6. Rencana area
perubahan
Kegiatan yang dilakukan
No.

Hari/tgl

Kegiatan

Dilaporkan
ke Coach
tgl

Output

Paraf
Mentor

.., 201..
Peserta Diklatpim

NIP:

Lampiran:
Foto/Video
Notulen rapat dan absen
SK
dll
FORMULIR BAGI MENTOR
1. Nama Peserta

2.

Instasi

3. Rencana area perubahan

Catatan terrhadap Rencana Aksi Perubahan yang disiapkan peserta

Rekomendasi

.............................., ...................
Mentor

Lampiran:
LAPORAN IMPLEMENTASI PROYEK PERUBAHAN
(Hasil Laboratorium Kepemimpinan)
1. Latar Belakang
Deskripsi kondisi umum (burning platform PC)

Rasional pemilihan/penetapan area perubahan

Keterkaitan area perubahan dengan

kebijakan/ Program/Kegiatan organisasi

2. Tujuan Proyek Perubahan

3. Skop Proyek Perubahan

isu

stratejik

(Strategis

4. Standar/Kriteria Keberhasilan
5. Deskripsi & analisis Pelaksanaan Proyek Perubahan
Pelaksanaan tiap tahapan kegiatan

Analisis : Stakeholders internal

pengaruhnya
Kendala: internal dan eksternal

dan

Strategi mengatasi kendala

Capaian

Instrumen monitoring yang digunakan.

eksternal:

peran

dan

terhadap

area

6. Penutup: Kesimpulan dan Rekomendasi

7. Lampiran-lampiran pendukung
Project Charter (termasuk persetujuan atasan
perubahan)
Foto kegiatan, notulen rapat, Keputusan, dll.

LAPORAN IMPLEMENTASI PROYEK PERUBAHAN DISERAHKAN KEPADA PENYELENGGRA

DIKLATPIM PADA TANGGAL .............. PUKUL ..............

Lampiran 1: Format Laporan Proyek Perubahan

BAB I: PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Area Proyek Perubahan
C. Ruang Lingkup
D. Kriteria Keberhasilan
BAB II: DESKRIPSI PROYEK PERUBAHAN
A. Roadmap/Milestone Proyek Perubahan
B. Stakehoder Proyek Perubahan
C. Strategi Komunikasi
BAB III: PELAKSANAAN PROYEK PERUBAHAN
A. Capaian Proyek Perubahan

B. Kendala: Internal dan Eksternal

C. Strategi Mengatasi Kendala
BAB IVPENUTUP
A. KESIMPULAN
B. REKOMENDASI
DAFTAR PUSTAKA