Laporan Kasus pada An.

R dengan
Tonsilitis
ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI PADA An. R
DENGAN TONSILITIS KRONIK HIPERTROFI
DI RUANG RAFLESIA RSU BANJAR
I.PENGKAJIAN
A.Identitas
1.Identitas Klien
Nama
: An. R
Umur
: 9 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Anak ke
:2
Pendidikan
:Suku/bangsa
: Sunda/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 26 september 2012
NO.MED.REC
: 205694
Ruang/kamar
: Raflesia/ II
Diagnosa Medis
: Tonsilitis Kronik Hipertrofi
Tanggal Pengkajian
: 27 september 2012
Alamat
:Dusun Babakan Rt/02 Rw/07 Desa Babakan,Kec.
Pangandaran-Ciamis
2.Identitas Penanggung Jawab :
Nama
: Tn. D
Umur
: 46 tahun
Pendididkan
: SMP
Pekerjaan
: Wiraswasta
Suku/Bangsa
: Sunda/Indonesia
Alamat
: Dusun Babakan Rt/02 Rw/07 Desa Babakan, Kec. Pangandaran-Ciamis
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri menelan. Nyeri yang di rasakan klien hanya di daerah tenggorokan.
2. Riwayat Kesehatan saat ini :
Pasien datang ke rumah sakit tanggal 26 september 2012 dan di rawat di ruang raflesia kamar
II. Pada saat di kaji tanggal 27 september 2012 klien mengeluh nyeri menelan. Nyeri
bertambah hebat jika klien makan atau minum, tenggorokan klien terasa nyeri.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami penyakit ini sejak 1 tahun yang lalu, dan
belum pernah melakukan tindakan operasi di Rumah Sakit.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan di keluarga nya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan
klien.
C.Keadaan Umum
1. Penampilan
: Klien terlihat lemas.
2. Kesadaran
:
Kualitas
: Composmentis
Kuantitas
: E=4, M=6, V=5, GCS=15
Fungsi kortikal (orientasi) : Baik mampu mengenal ruangan,waktu,tempat,dan orangorangyang ada di sekitarnya.
3. Berat badan/Tinggi badan ; 4. TTV
T =36,40 C
P = 80x/menit
R = 20x/menit
S = 100/80 mmHg
D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan rambut
Bentuk simetris tidak ada lesi atau benjolan,tidak ada nyeri.
2. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda,sklera mata putih,tidak memakai alat bantu
penglihatan,lapang pandang baik,tidak ada keluhan.
3. Hidung
Bentuk simetris,tidak ada lesidan benjolan,fungsi penciuman baik.
4. Telinga
Bentuk simetris, telinga bersih, fungsi pendengaran baik.
5. Oral Cavity
Mukosa bibir kering, kondisi gigi kurang bersih,tonsil klien terlihat membesar.
6. Leher
Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tyroid,pergerakan leher baik.
7. Dada
Bentuk simetris, pergerakan dada baik,pola nafs normal.
8. Abdomen
Bentuk simetris,tidak ada nyeri tidak ada keluhan.
9. Genetalia
Tidak terpasang DC
10. Punggung dan bokong
Tidak ada lesi dan dekubitus,tidak ada nyeri.
11. - Ekstremitas Atas : Bentuk simetris,kondisi kuku bersih, terpasang
infus di
sebelah kiri.

- Ekstermitas bawah : Bentuk simetris,kondisi kuku bersih,pergerakan bebas,tanpa ada

keluhan/nyeri.
- Kekuatan Otot :
Skala otot Klien 0-5 :

* 4 = Bergerak menahan tahanan tetapi

kekuatannya
berkurang
5
4
*5 = Dapat
menahan tahanan dengan

Kekuatan maksimal.
5
5
12. Integumen
Keadaan kulit bersih, tidak terdapat lesi dan keadaan kulit lembab.
E. Pola Aktivitas
NO
1.

2.

AKTIVITAS

DI RUMAH

DI RUMAH SAKIT

Nutrisi dan Cairan

*Nutrisi
Jenis
Frekuensi
Tambahan
Pantangan
Keluhan
*Cairan
Jenis
Frekuensi
Jumlah

Bubur
3x1
-

Bubur
3x1
-

Air putih
7 gelas/hari
1680 ml/hari

Air putih
7 gelas/hari
1680 ml/hari

Istirahat dan Tidur

Tidur siang
Tidur malam

2 jam
8 jam/hari

1 jam
5-6 jam/hari

Kualitas
3.

4.

Eliminasi
*BAB
Bentuk
Frekuensi
Warna
*BAK
Warna
Frekuensi
Keluhan
Personal Hygiene
Mandi
Gosok Gigi
Cuci Rambut
Ganti Pakaian

Normal feces
1x2/hari
Kuning khas

Normal feces
1x/hari
Kuning khas

Kuning khas
2-4x/hari
-

Kuning khas
3x/hari
-

2x/hari
2x/hari
3x/minggu
1x/hari

Di seka 1x/hari
2x/hari
2x/hari

F. Data Penunjang
1. Data fsikologis
Klien terlihat stabil,persepsi terhadap penyakit ia yakin dan optimis akan kesembuhan
penyakitnya.
2. Data sosial
Hubungan klien dengan lingkungan rumah sakit dan tenaga kesehatan baik,serta dukungan
keluarga sangat penuh untuk kesembuhan klien.
3. Data spiritual
Klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
4. Data ekonomi
Klien termasuk keluarga yang perekonomiannya menengah.
6. Pemeriksaan Laboraturium

Pemeriksaan

Hasil

Normal

Hb
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
LED

12,9
7400
39
4,47
351000
21

Pemeriksaan
Eosinofil
Basofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
PT
APTT
Gol darah

G. Therapi
Infus RL
Cefotaxime
Plasminex
Tradosik

13-16 g/dl
5000-10.000/ul
P40-48,w37-43%
P4,5-5,5,w4-5 jt/ul
150.000-400.000/ul
P0-10, W 0-15 mm/j

Hasil

Normal

3
0
0
62
31
4
12,5
38,0
B

0-1%
1-4%
2-5%
40-70%
19-48%
3-9%
9,8-13 detik
76-36 detik

15 gtt/menit
2x500 mg
IV
2x250 mg
IV
1 amp
drip

H. Analisa Data
NO

Tgl/jam

Data

Penyebab

Masalah

1.

27 September
2012
11.00

DS : - Klien mengeluh nyeri

pada saat menelan.
Klien mengeluh nyeri pada
tenggorokannya.
DO : - Terlihat luka insisi pada
tonsil klien.
Klien terlihat meringis.

Invasi
kuman/bakteri/virus
pada tonsil

Nyeri

Terjadinya

peradangan pada tonsil

Tindakan

pembedahan

Luka
insisi

Nyeri
2.

DS : - Klien mengeluh nyeri

pada daerah post op
DO : - Terlihat adanya luka
insisi.

Operatif
Invasif

Resiko tinggi
infeksi

Penyebaran Kuman

Resti
Infeksi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Nyeri berhubungan dengan luka insisi pasca operasi.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penyebaran kuman akibat invasif pasca operatif.

III. RENCANA KEPERAWATAN

Nama
: An. R
Tgl masuk RS
Umur
: 9 tahun
No.Med.Rec
Ruang/kamar : Raflesia/II
Diagnosa Medis
No Tgl / jam
Diagnosa
keperawatan
Tujuan & KH
1.
27 september 2012 Nyeri
Setelah dilakukan
08.30
berhubungan
tindakan
dengan trauma keperawatan
insisi pasca
selama 2X24 jam
operasi.
diharapkan klien
tidak mengeluh
nyeri.
Kriteria Hasil :
- nyeri
hilang/berkurang.
- klien mengatakan
tenggorokan tidak
terasa sakit.
- skala nyeri
berkurang.
- tonsil klien
kembali normal
dan tidak
kemerahan.

2.

27 september 2012
09.00

Resiko tinggi
infeksi
berhubungan

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan

: 26-09-2012
: 205694
: Tonsilitis Kronik
Perencanaan
Intervensi
Rasional
1.Kaji tingkat -Mengetahui
nyeri
skala nyeri klien.
2. Anjurkan
teknik
relaksasi
dengan
distraksi dan
nafas dalam.

3.Kolaborasi
dengan dokter
untuk
pemberian
analgetik.
1. Kaji
adanya tandatanda infeksi.

-Membantu
mengendalikan
nyeri dan
mengalihkan
perhatian dari
rasa nyeri.

-Untuk
menghilangkan
rasa nyeri.
-Deteksi dini
terjadinya
infeksi.

dengan
penyebaran
kuman akibat
invasif pasca
operatif.

selama 2X24 jam

diharapkan
menunjukkan
peningkatan
penyembuhan luka
tepat waktu dengan
kriteria hasil :
- Tanda-tanda
infeksi tidak
terjadi.

2. Observasi
TTV.

3. Kolaborasi
dengan dokter
pemberian
antibiotik.

-Mengetahui
keadaan umum
klien
danMerupakan
tanda adanya
infeksi apabila
terjadi
peradangan.
-Antibiotik dapat
mencegah
sekaligus
membunuh
kuman penyakit
untuk
berkembang
biak.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama
: An. R
Tgl MRS
: 26-09-2012
Umur
: 9 tahun
No.Med.rec : 205694
Jenis kelamin : Laki-laki
Dx.medis
: Tonsilitis Kronik
No
Tgl/ jam
No. Diagnosa
Implementasi
Hasil/Respon
Paraf
keperawatan
1
27 september
DX.I
1.Mengkaji tingkat nyeri. Hasil :
2012
Skala nyeri klien
10.30
2, nyeri dengan
tidak nyaman.
2. Menganjurkan teknik
relaksasi dan distraksi.
3.Berkolaborasi dengan
dokter pemberian
analgetik.
2.

27 september
2012
11.00

DX.II

Hasil :
Klien terlihat
tenang.
Respon :
Therapi obat
masuk.

1. Mengkaji adanya
tanda-tanda infeksi.

Hasil :
Tidak terjadi
tanda-tanda
infeksi.

2.Mengobservasi TTV.

Hasil :
T = 36,20C
P =80x/menit

R =22x/menit
S =100/80 mmHg.

3.Berkolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
antibiotik.

Respon :
Therapi obat
masuk.

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama
: An. R
Tgl MRS
: 26-09-2012
Umur
: 9 tahun
No.Med.rec : 205694
Jenis kelamin : Laki-laki
Dx medis
: Tonsilitis Kronik
Tgl / jam
No.DX
Perkembangan Pasien
Paraf
Keperawatan
Pelaksana
28 sep 2012 DX.I
S : Klien masih mengeluh nyeri.
08.00
O : Skala nyeri 2
A : Nyeri belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
28 sep 2012 DX.II
S:08.30
O : Tidak terjadi tanda-tanda infeksi.
A : Resiko tinggi infeksi tidak terjadi.
P : Pertahankan intervensi.