BAB I

KASUS
Nama

: Ny.Aih

Usia

: 55 tahun

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Agama

: Islam

Alamat

: Kp. Margaluyu, Tanjung Sari

MRS

: Senin 06/07/2015

AUTOANAMNESIS
Keluhan Utama :
BAB keluar darah sejak 5 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang ke UGD RSUD Cianjur dengan keluhan BAB keluar darah
sejak 5 hari yang lalu, darah bewarna merah segar, menetes. Os juga mengaku
terdapat benjolan pada anus sejak 5 hari yang lalu, benjolan dirasakan keluar dari
anus pada saat BAB, benjolan tersebut dapat masuk kembali tanpa harus di
dorong. Os juga merasakan nyeri saat BAB dan sering gatal pada sekitar anus. Os
menyangkal keluar nanah disekitar anus, penurunan berat badan, ukuran feses
kecil kecil.
Riwayat Penyakit Dahulu :
-

Hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan yang sama dikeluarga disangkal

HT DM, dan keganasan disangkal

DM disangkal

Riwayat Pengobatan : Os belum melakukan pengobatan sebelum ke

rumahsakit

Riwayat Kebiasaan :
-

Os jarang konsumsi sayur dan buah. Konsumsi buah 2 minggu

sekali.
-

Riwayat Alergi

Os tidak memiliki alergi makanan dan alergi obat

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

TD
: 140/80 mmHG
Suhu : 36,2C

Nadi
Pernafasan

:86 x/mnt
:18x/mnt

Status generalis

Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak rontok

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), skelar ikterik (-/-)

Hidung: Tidak ada deformitas, epistaksis (-)

Leher : pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-)

Thorax

Jantung

I : Tidak tampak ictus cordis

P : Teraba ictus cordis di ICS V linea mid clavicula sinistra
P : Batas jantung normal
A: Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

I : Bentuk dan gerak simetris, retraksi sela iga (-)

P : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikular di kedua lapang paru, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

I : Abdomen datar
P : Nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar, ginjal dan splen
P : Timpani
A : bising usus (+) normal

Genitalia

Anus dan rektum

Inspeksi :

Tidak tampak adanya benjolan, kemerahan dan discharge

Tidak ada tampak tonjolan, tidak tampak fistula ani,

fissura ani.
-

Pasien disuruh mengedan : tampak tonjolan keluar,

bewarna

merah,

kemudian

masuk

kembali

sendirinya.
-

Palpasi :

Rectal touche :

Sfingter ani

Ampulla recti : Mukosa licin, massa (-)

: kontraksi adekuat

Sarung tangan : darah (+), feses (-)

-

Ekstremitas:

Superior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
Inferior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

Differential Diagnosis

Hemorrhoid grade II
Ca Colorectal

Pemeriksaan Laboratorium

Darah Rutin
o Leukosit
: 4900/mm3
o Hemoglobin : 13 gr/dL
o Trombosit
: 414 ribu/mm3
o Hematokrit : 40%
o Eritrosit
: 3,91 10^6/mm3
GDS
146mg/dL
Elektrolit
o Natrium
: 141mEq/L

dengan

o Kalium
o Calcium

: 3,78 mEq/L
: 1,10 mEq/L

Resume

Pasien perempuan 31 tahun BAB keluar darah sejak 5 hari yang

lalu, darah bewarna merah segar, menetes, terdapat benjolan pada anus
sejak 5 hari yang lalu, benjolan dirasakan keluar dari anus pada saat BAB,
benjolan tersebut dapat masuk spontan. Os juga merasakan nyeri saat
BAB. Os menyangkal nyeri disekitar anus, keluar nanah disekitar anus,
penurunan berat badan, ukuran feses kecil kecil. Dari hasil pemeriksaan
fisik,

tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 82x/menit, pernafasan

18x/menit, suhu 36,2 C. Pada status generalis didapatkan konjungtiva

anemis -/-, pada status lokalis didapatkan pada saat pasien disuruh
mengedan, tampak tonjolan keluar dari anus, bewarna merah, kemudian
masuk kembali dengan sendirinya.
-

Rectal touche :

Sfingter ani

Ampulla recti : Mukosa licin, massa (-)

: kontraksi adekuat

Sarung tangan : darah (+), feses (-)

-

Diagnosis Kerja

Hemorrhoid grade II

Penatalaksanaan

IVFD RL 40 tpm

Kalnex 3 x 1 amp

Ardium tab. 3 x 1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
-

I.

DEFINISI
Haemorrhoid adalah pelebaran vena di dalam pleksus
haemorrhoidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. Hanya apabila
haemorrhoid ini menyebabkan keluhan atau penyulit, diperlukan tindakan.
Haemorrhoid merupakan bantalan pada jaringan submukosa yang terdiri
dari venula, arteriol, dan serabut otot halus pada saluran anal.
-

II.

ANATOMI
Canalis analis merupakan bagian paling distal dari saluran
pencernaan. Saluran sepanjang 4 cm ini berperan penting dalam
pengaturan defekasi. Canalis analis dibatasi oleh tulang-tulang coccygeus
di bagian posterior, di bagian anterior oleh perineal body dan vagina pada
wanita, serta uretra pada laki-laki.
Canalis analis terbagi dalam 2 bagian yang dipisahkan oleh
linea dentata / linea pectinata. Bagian atas terdiri dari 12 sampai 14
columna Morgagni, dimana pada columna-columna ini terdapat glandulaglandula analis. Mukosa dari bagian atas canalis analis ini berwarna
kemerah-merahan dan epitelnya merupakan epitel kolumnar. Bagian
bawah dari canalis analis ditandai dengan mukosa yang berwarna lebih
pucat dan sel-sel epitel skuamosa.

Otot-otot pada canalis analis terbagi dalam 2 bagian.

Bagian dalam terdiri dari otot polos sirkular yang membentuk sphincter
ani interna yang berakhir 1,5 cm di bawah linea dentata. Bagian luar terdiri
dari otot-otot lurik yang terdiri dari otot levator ani, puborektalis, dan
sphincter ani eksterna. Sphincter ani eksterna, otot bulbospongiosusm dan
otot perineal transversa akan membentuk perineal body.
Persarafan dari sphincter ani terbagi dua, dimana sphincter
ani interna dipersarafi oleh sistem saraf otonom yang bersifat involunter,
dan sphincter ani eksterna dipersarafi oleh saraf-saraf somatik yang
bersifat volunter, yaitu cabang rektal inferior dari nervus pudendus dan
cabang perineal dari saraf sakralis keempat.
-

Gambar 1. Canalis Analis

Kedua pleksus haemorrhoid, internus dan eksternus, saling

berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang
kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus. Pleksus
haemorrhoid intern mengalirkan darah ke v.haemorrhoidalis superior dan
selanjutnya ke vena porta. Pleksus haemorrhoid eksternus mengalirkan
darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke
vena iliaka.
III.

ETIOLOGIi
-

Haemorrhoid dapat timbul sebagai akibat peningkatan

tekanan pada vena-vena di bagian bawah. Beberapa penyebab tekanan
tersebut antara lain :

Kesulitan dalam buang air besar, sehingga harus mengedan

Duduk terlalu lama
Obesitas
Kehamilan
Diare dan pengeluaran feses yang terlalu sering
Kecenderungan familial
Keganasan pada kolon
Hipertensi portal
Riwayat episiotomy
Hubungan seks melalui anus (anal intercourse)
-

IV.

FAKTOR RESIKO
1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus
hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.
2. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga
otot sfingter menjadi tipis dan atonis.
3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis
4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat
barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.
5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra
abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan
sering mengejan pada waktu defekasi.
6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh
karena ada sekresi hormone relaksin.
7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada
penderita sirosis hepatis.( 5 )
-

V.

KLASIFIKASI
-

1.

Secara garis besar, haemorrhoid dibedakan menjadi hamorrhoid interna

dan haemorrhoid eksterna.
Haemorrhoid interna

- Haemorrhoid interna merupakan pelebaran pleksus v.haemorrhoidalis

superior. Pleksus v.haemorrhoidalis superior ini berada di atas linea dentata
dan ditutupi oleh mukosa. Haemorrhoid interna merupakan bantalan vaskuler
di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Haemorrhoid

interna sering terdapat pada tiga posisi primer, yaitu lateral-sinistra (arah jam
3), posterior-dextra (arah jam 7), dan anterior-dextra (arah jam 11).
-

Gambar 2. Tiga Posisi Primer Haemorrhoid Interna

Haemorrhoid interna dikelompokkan dalam 4 derajat:

Derajat I :Perdarahan merah segar tanpa nyeri. Pada anoskopi terlihat

haemorrhoid yang membesar menonjol ke dalam lumen.

Derajat II :Tampak tonjolan yang melalui kanalis analis saat

mengedan ringan, namun masuk spontan.

Derajat III : Tampak tonjolan saat mengedan , harus didorong kembali

setelah defekasi.
Derajat IV : Haemorrhoid yang menonjol keluar, tidak dapat didorong
masuk.

- Haemorrhoid prolaps terjadi apabila haemorrhoid interna melebihi linea

dentata dan mencapai sphincter ani.
- Haemorrhoid interna tidak dapat dilihat atau dirasakan, dan tidak
menimbulkan rasa nyeri maupun rasa tidak nyaman karena persarafannya
bersifat otonom. Adanya haemorrhoid interna dapat dideteksi dari adanya
darah yang berwarna merah segar pada saat buang air besar.
-

Gambar 3. Derajat Haemorrhoid Interna

-

2.

Haemorrhoid eksterna
- Haemorrhoid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus
v.haemorrhoidalis inferior. Pleksus v.haemorrhoidalis inferior ini terdapat di
sebelah distal dari garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.
Persarafan di daerah ini bersifat pain-sensitive, sehingga haemorrhoid eksterna
cenderung menimbulkan rasa nyeri. Kadang-kadang dapat terjadi
pembentukan thrombus akibat pengumpulan darah pada haemorrhoid eksterna,
yang ditandai dengan nyeri, adanya pembengkakan, dan adanya inflamasi.
Haemorrhoid eksterna juga dapat menimbulkan rasa gatal bila teriritasi.
-

Gambar 4. Haemorrhoid Eksterna

VI.

MANIFESTASI KLINIK
-

Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada

hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang
sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid
eksternayangmengalamitrombosis.
-

Perdarahanumumnyamerupakantandapertamadari hemoroidinternaakibat

trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak
tercampurdenganfaeces,dapathanyaberupagarispadafaecesataukertaspembersih
sampaipadaperdarahanyangterlihatmenetesataumewarnaiairtoiletmenjadimerah.
Hemoroid yang membesar secara perlahanlahan akhirnya dapat menonjol keluar
menyebabkanprolaps.Padatahapawal,penonjolaninihanyaterjadipadawaktudefekasi
dandisusulreduksispontansetelahdefekasi.Padastadiumyanglebihlanjut,hemoroid
internainiperludidorongkembalisetelahdefekasiagarmasukkembalikedalamanus.
-

Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps
menetapdantidakbisadidorongmasuklagi.Keluarnyamukusdanterdapatnyafaeces
padapakaiandalammerupakncirihemoroidyangmengalamiprolapsmenetap.Iritasi
kulitperianaldapatmenimbulkanrasagatalyangdikenalsebagaipruritusanusdanini
disebabkanolehkelembabanyangterusmenerusdanrangsanganmukus.Nyerihanya
timbulapabilaterdapattrombosisyangluasdenganudemdanradang.

VII.
-

PEMERIKSAAN
Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg
membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk

berjamjamdiWC,dandapatdisertairasanyeribilaterjadiperadangan.Pemeriksaan
umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain
seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi
apalagibilaterjaditrombosis.Bilahemoroidinternamengalamiprolaps,makatonjolan
yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta
mengejan.

VII.1 Pemeriksaan Colok Dubur

Padapemeriksaancolokdubur,hemoroidinternastadiumawaltidakdapatdirabasebab
tekananvenadidalamnyatidakterlalutinggidanbiasanyatidaknyeri.Hemoroiddapat
diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan
menebal.Trombosisdanfibrosispadaperabaanterasapadatdengandasaryanglebar.
Pemeriksaancolokduburiniuntukmenyingkirkankemungkinankarsinomarektum.

VII.2

Pemeriksaan Anoskopi

Dengancarainidapatdilihathemoroidinternusyangtidakmenonjolkeluar.Anoskop
dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi.
Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat
diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai
strukturvaskuleryangmenonjolkedalamlumen.Apabilapenderitadimintamengejan
sedikitmakaukuranhemoroidakanmembesardanpenonjolanatauprolapsakanlebih
nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus
sepertipolip,fissuraanidantumorganasharusdiperhatikan.

VII.3 Pemeriksaan proktosigmoidoskopi

Proktosigmoidoskopiperludikerjakanuntukmemastikankeluhanbukandisebabkanoleh
proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena hemoroid merupakan
keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces harus diperiksa terhadap
adanyadarahsamar.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

-

Perdarahanrektummerupakanmanifestasiutamahemoroidinternayangjugaterjadipada
:

1.Karsinomakolorektum

2.Penyakitdivertikel

3.Polip

4.Kolitisulserosa

Pemeriksaansigmoidoskopiharusdilakukan.Fotobariumkolondankolonoskopiperlu
dipilihsecaraselektif,bergantungpadakeluhandangejalapenderita.Prolapsrektumjuga
harusdibedakandariprolapsmukosaakibathemoroidinterna.

IX.

KOMPLIKASI
-

Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pecah adalah
pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada
hipertensiportal,danapabilahemoroidsemacaminimengalamiperdarahanmakadarah
dapatsangatbanyak.

Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat
menyebabkananemiakarenajumlaheritrosityangdiproduksitidakbisamengimbangi
jumlahyangkeluar.Anemiaterjadisecarakronis,sehinggaseringtidakmenimbulkan
keluhanpadapenderitawalaupunHbsangatrendahkarenaadanyamekanismeadaptasi.

Apabilahemoroidkeluar,dantidakdapatmasuklagi(inkarserata/terjepit)akanmudah
terjadiinfeksiyangdapatmenyebabkansepsisdanbisamengakibatkankematian.

X.

PENATALAKSANAAN
-

X.1.Terapinonbedah

X.1.a. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan
derajat kedua dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai
nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat
tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi
usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan
mengurangi keharusan mengejan berlebihan.
Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek
yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna
yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan
kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal
untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan
hangat juga dapat meringankan nyeri.

X.1.b. Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang
merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan
diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah
hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang
kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan
dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang
panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat
yang tepat maka tidak ada nyeri.
Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika
masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang
disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang
makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I
dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.

X.1.c. Ligasi dengan gelang karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat

ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan
anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau
dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan
ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis
tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid,
sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 4 minggu.
Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena
terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut
ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat
pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid
mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 10 hari.

X.1.d. Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah
sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas
hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil
yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak
ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang
bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat
praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa
yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk
terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.

X.1.e. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan

hemoroid tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan
jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis.
-

X.1.f. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang
dinamakan photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi
nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada
hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.

X.1.g. Generator galvanis

Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang
berasal dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid
interna.

X.1.h. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas
yaitu menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang
digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik
berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa
sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi
tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk
hemoroid interna yang mengalami perdarahan.

X.2. Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami
keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi
bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang
tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana.
Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan
hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi.
Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi
adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar
berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit
yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini
harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi
deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.
Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah
konvensional ( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser

sebagai alat pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan

prinsip kerja stapler).
-

X.2.a Bedah konvensional

-

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat
utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan
pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan
dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang
jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting
untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.
Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid
eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika
mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang
dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara
keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka
hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan
hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal
dengan jahitan jelujur sederhana.
Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang
dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi
dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik
mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.

2. Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang
sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan
membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler
terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa
kembali.

3. Teknik Langenbeck
-

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier

dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut
chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem
dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering

digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko

pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.
(5)

X.2.b. Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan
konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser
memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak
mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal.

Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut
terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat
post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan,
serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan
selubungnya mengerut.
Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung
syaraf menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak
terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 14 watt.
Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik.
Dalam waktu 4 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa
dilakukan hanya dengan rawat jalan ( 7 ).

X.2.c. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for
Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini
mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia
yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo.
Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang
digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti
senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang

terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air
besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan
mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur.
Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan
mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan
hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini
masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang
semua.

Internal/External Hemorrhoids [1]

Dilator [2]

Purse String [3]

Closing PPH [4]

Mucosa Pull [5]

Staples [6]

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke

atas dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika
mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator.
Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam
jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan
posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih

masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung
alat , maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis.
Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan
tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan
sendirinya.
Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi
anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri
minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan
berlangsung cepat sekitar 20 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga
rawat inap di rumah sakit semakin singkat.
-

Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan

mengakibatkan kerusakan dinding rektum.

2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik

dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang.

3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah
dilaporkan.

4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk
memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk,
jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya
tetapi merupakan trombosis vena oroid eksterna ang terletak subkutan di
daerah kanalis analis.
Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena
tersebut misalnya ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin,
mengejan, atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit
sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat
terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya
hemoroid interna Kadang terdapat lebih dari satu trombus.
Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah
kulit kanalis analis yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan,
berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis
tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau
beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun

biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia

menutupi darah yang membeku.
Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri,
kemudian nyeri berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan
dengan berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti
dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah
dua sampai empat hari
-

Terapi
Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk
menggunakan larutan hangat, salep yang mengandung analgesik untuk
mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat
di tempat tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya
pembengkakan.

Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik
dengan cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap
secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus sudah
dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi
kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang
pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka
berada di daerah yang kaya akan darah.
Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan,
dalam hal ini terapi konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk
melakukan reposisi hemoroid ekstern yang mengalami trombus tidak
boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang
tidak dapat direposisi( 4 )
Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada
hemoroid interna yang besar, prolaps, berwarna biru dan sering berdarah
atau yang biasa disebut hemoroid strangulasi. Pada pasien hemoroid
hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot
sehingga menutup di belakang massa hemoroid menyebabkan strangulasi.
Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar pasien hemoroid strangulasi, akan
terjadi regresi sehingga setidak-tidaknya akan terjadi penyembuhan
sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi ( jarang
pada strangulasi), karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja
atau kedua-duanya yang mungkin menetap.
Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada
posisi lateral kiri atau posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan
cukup luas sehingga dapat dilalui 68 jari. Sangat penting sekali bahwa

untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak merobekkan
jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti
dibutuhkan waktu 6-8 menit), terutama jika kanalis agak kaku. Selama
prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa memberikan jalan. Namun
karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai penyulit
inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.
XI.
-

KOMPLIKASI HAEMORRHOIDECTOMY
Nyeri Post-Operasi
Nyeri yang signifikan pada daerah yang sudah dieksisi dan membutuhkan
analgetik dengan narkotik oral, NSAID, muscle relaxan, analgetik topical,

dan sitz bath.

Retensi Urin
Terjadi pada 10-50% pasien setelah Haemorrhoidectomy. Resiko dapat
dikurangi dengan pembatasan cairan IV intra dan peri- operatif, dan

membutuhkan analgetik yang adekuat.

Fecal Impaction
Resiko akan berkurang dengan preoperatif enema, laksatif postoperatif dan

mengontrol nyeri.
Perdarahan masiv
Infeksi
Long term sequel
Inkontinensia
Stenosis anal
Ectropion (Whitehead deformity)

XII.

PENCEGAHAN

Pencegahan haemorrhoid meliputi :

Banyak minum
Banyak mengkonsumsi makanan berserat (sayuran, buah-buahan, dan

sereal)
Hindari mengedan saat buang air besar
Koreksi postur tubuh (posisi duduk)
Tidak menggunakan pakaian / pakaian dalam terlalu ketat karena bisa

memicu timbulnya haemorrhoid

Bagi penderita haemorrhoid sebaiknya menghindari penggunaan obat-obat
laksatif dan hindari mengedan saat buang air besar

XIII. PROGNOSIS

- Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat

dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya
diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada
umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus
diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar
dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.
-

DAFTARPUSTAKA

1. FC Brunicardi, DK Andersen et al., 2007. Schwartz Principles

of Surgery, 18th Ed. Mc Graww Hill Companies.
2. Bullard K. M. dan Rothenberger D. A.2004. Colon,Rectum and
Anus. in: Schwartzs Manual of Surgery 8 th edition. USA:
McGraw-Hill Companies.
3. Spencer, Giuseppe Dodi, Robert J. Spencer, Dodi. 1996.
Hemorrhoids. In : Outpatient Coloproctology. USA : PICCIN. p
4. Courtney M. Townsend. 2004. Sabiston Text Book Of Surgery
17 th ed. Texas. Elsevier.
-