Surabaya, .........................

Kepada Yth :
Kepala Laboratorium Instrumentasi, Pengukuran, dan Identifikasi Sistem Tenaga
Jurusan Teknik Elektro FTI ITS
Surabaya
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NRP
Bidang Studi
Jurusan

: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................

Bermaksud meminjam alat laboratorium B204 (keterangan terlampir pada bon

pinjam) untuk keperluan Tugas Akhir / Kerja Praktek / penelitian / lain-lain *) dengan
judul:

Kegiatan pengukuran rencananya akan dilaksanakan pada :

Hari
: .........................................................................
Tanggal
: .........................................................................
Tempat
: .........................................................................
.........................................................................
Demikian surat permohonan peminjaman ini saya buat. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Dosen Pembimbing

.............................................
NIP.
*)

coret yang tidak perlu

Pemohon,

............................
NRP..