MELENA e.

c
GASTRITIS EROSIF
OKKIE MHARGA SENTANA

Laporan Kasus Besar

SEORANG WANITA 72 TAHUN DENGAN

MELENA e.c GASTRITIS EROSIF, ANEMIA SEDANG

ANAMNESIS
Identitas Penderita

Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
No. CM
Tanggal masuk
Tanggal pemeriksaan

: Ny. S
: 72 tahun
: Perempuan
: Islam
: Tidak Bekerja
: Songgalan RT 2/3 Pajang SKA
: 00-05-55-98
: 09 Juni 2015
: 09 Juni 2015

Keluhan utama : Lemes

ANAMNESIS : RPS
Pasien baru datang ke IGD dengan keluhan lemas, berkunang
kunang yang dirasakan memberat 3 hari SMRS. Sebelumnya lemas
sudah dirasakan lama, tetapi tidak mengganggu aktivitas pasien.
Selain lemes, 1 hari SMRS pasien mengatakan BAB warna hitam +
2x, lendir (-), darah (-). Pasien juga mengeluhkan nyeri perut ulu hati,
mual dan muntah. BAK (+) N
Pasien sering mengkonsumsi obat-obatan dan jamu yang dibeli
sendiri untuk meredakan pegel linu sejak dahulu. Pasien juga
memiliki riwayat maag kronis(+) dan pernah mondok di RS beberapa
tahun yang lalu karena keluhannya tersebut.

ANAMNESIS : RPD

Riwayat sakit darah tinggi

Riwayat sakit gula
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit ginjal
Riwayat mondok
Riwayat alergi obat
Riwayat asma
Riwayat sakit batuk lama
Riwayat pengobatan paru
Riwayat trauma

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
www.themegallery.com

ANAMNESIS
RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat konsumsi obat-obatan dan jamu pegel linu.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit darah tinggi

Riwayat sakit gula
Riwayat sakit jantung
Riwayat asma
Riwayat alergi obat

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

ANAMNESIS
Riwayat sosial ekonomi

Pasien tinggal bersama anaknya. Pasien sekarang tidak

bekerja. Pasien menggunakan asuransi Jamkesmas.
Kesan ekonomi: kurang

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Keadaan sakit sedang, CM GCS E4V5M6

Vital signs
: Tensi : 120/60 mmHg
Respirasi
: 20x/menit, reguler
Nadi
: 83x/menit, isi cukup, reguler
Suhu
: 36,8 C,
Saturasi O2 : 98%
BB
= 45 kg
TB
= 155 cm
BMI
= 18,75 kg/m
Kesan
: normoweight

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mesochepal
Kulit : sawo matang
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Telinga : simetris, discharge (-/-)
Mulut : bibir kering (-), stomatitis (-), sianosis (-)
Leher : simetris, JVP tidak meningkat, distensi v. Jugularis (-/-),
pembesaran KGB (-)
Tenggorokan: nyeri telan (-), faring hiperemis (-)

Pemeriksaan Fisik
Thoraks
1. Paru : tidak ada kelainan bentuk, simetris, tidak ada bagian paru
yang tertinggal pada saat bernapas, fremitus simetris normal ka/ki,
Perkusi : sonor di lapang paru kiri dan kanan, suara dasar vesikuler,
tidak ada suara tambahan
2. Jantung : iktus kordis teraba kuat angkat, kesan konfigurasi jantung
normal, BJ I-II reguler, bising (-)
3. Abdomen : Datar, peristaltik (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium,
hepar dan lien tidak teraba, timpani
4. Ekstremitas : Akral hangat(+/+), Oedem (-/-)
5. Genital : tidak dilakukan pemeriksaan
6. Anus : tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Fisik

TENSI = 120/60 mmHg

NADI = 80 x/mnt
CA(+/+), SI (-/-)
Papil lidah atropi(+)

ABDOMEN
DP//DD
BU (+) N, SUPEL,
NYERI TEKAN (+) Epigastrium
HEPAR/LIEN TIDAK TERABA,

Cor : IC kuat angkat,Batas

jantung kesan melebar caudo
lateral, BJ I-II reguler,
bising (-)

Paru : DD//DP,
retraksi (-/-), fremitus
raba (n / n ), sonor,
SDV : (+/+ ), ST (-/-)

AKRAL DINGIN (-),

OEDEM (-)

AKRAL DINGIN (-),

OEDEM (-)

AKRAL DINGIN (-),

OEDEM (-)

Pemeriksaan Penunjang
EKG (9/6/15)
Sinus rhytm 84 x / menit
Laboratorium Darah (16/12/13)
Hb : 8.8 gr/dL
AL : 12,65 / mm3
AT : 222 ribu/mm3
AE : 3,01 juta/L

HCT
GDS

: 27%
: 125

Diagnosis Kerja
Observasi melena e.c Gastritis erosif
Anemia sedang

Penatalaksanaan
(IGD) 09-06-2015
Oksigen 3 L / menit nasal kanul
IVFD NaCl 20 tpm
Inj.Ranitidine 50 mg (extra)
Inj.Ketorolac 1A (extra)
Inj. Asam Tranexamat 1A (extra)

 (Konsul dr. Vivin Sp.PD) 09-06-2015

O2 nasal 3 lpm
IVFD NaCl 20 tpm
Ranitidine 50 mg/12 jam IV
Asam Tranexamat 1 Amp/8 jam IV
Omeprazole 1 Amp / 12 j IV
Sucralfat 3 x 1
Transfusi PRC 1 kolf

Pemeriksaan Penunjang
Rencana Pemeriksaan lanjutan
Cek DR post transfusi

Prognosis
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanasionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Follow Up
Tanggal

Perjalanan Penyakit

Instruksi

10 Juni 2015

S: Lemes
O:
Kepala: CA (+/+), SI (-/-)
Leher : JVP tidak meningkat, KBG
tidak membesar
Paru : SD vesikuler (+/+), ST(-/-)
Jantung : BJ I-II reguler, bising (-)
Abdomen : peristaltik (+) Normal,
NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, oedem
(-/-)
A : Melena e.c gastritis erosif
Anemia

IVFD NaCl 20 tpm

Cefotaxime 1 gr/8 jam
Omeprazole 1A/12 jam IV
Asam tranexamat 1A /8 jam IV
Sucralfat syr 3 x 1c
Transfusi PRC 2 kolf

TD : 120/70 mmHg
N : 88 x/mnt
RR: 22 x/mnt
T : 36,9oC

Follow Up
11 Juni 2015
TD : 120/70 mmHg
N : 88 x/mnt
RR: 22 x/mnt
T : 36,7oC

S: Lemes (+)
O:
Kepala: CA (+/+), SI (-/-)
Leher : JVP tidak meningkat,
KBG tidak membesar
Paru : SD vesikuler (+/+), ST(-/-)
Jantung : BJ I-II reguler, bising
(-)
Abdomen : peristaltik (+)
Normal, NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat,
oedem (-/-)
(09.34)
(12.22)
Hb: 9.1
Hb: 9.3
Al: 12.97
Al: 8.39
Ae: 3.12
Ae: 3.24
At: 182
At: 176
Hct: 28
Hct: 29
A : Melena e.c gastritis erosif
Anemia

IVFD NaCl 20 tpm

Cefotaxime 1 gr/8 jam
Omeprazole 1A/12 jam IV
Asam tranexamat 1A /8 jam IV
Sucralfat syr 3 x 1c
Transfusi PRC 2 kolf

Follow Up
12 Juni 2015
TD : 100/70 mmHg
N : 84 x/mnt
RR: 22 x/mnt
T : 36,5oC

S: Lemes (-)
Lansoprazole 1-0-1
O:
Sucralfat 3x1c
Kepala: CA (+/+), SI (-/-)
Leher : JVP tidak meningkat,
KBG tidak membesar
Paru : SD vesikuler (+/+), ST (-/-)
Jantung : BJ I-II reguler, bising
(-)
Abdomen : peristaltik (+) Normal,
NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat,
oedem (-/-)
(16.14)
Hb : 10.3
Al : 7.06
Ae : 3.57
At : 162
Hct : 33
A : Melena e.c gastritis erosif
Anemia