Hemotoraks masif

yaitu terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1.500 cc di dalam rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang
merusak pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Hal ini juga dapat disebabkan trauma tumpul. Kehilangan darah
menyebabkan hipoksia. Vena leher dapat kolaps (flat) akibat adanya hipovolemia berat, tetapi kadang dapat ditemukan distensi vena leher,
jika disertai tension pneumothorax. Jarang terjadi efek mekanik dari adarah yang terkumpul di intratoraks lalu mendorong mesdiastinum
sehingga menyebabkan distensi dari pembuluh vena leher. Diagnosis hemotoraks ditegakkan dengan adanya syok yang disertai suara nafas
menghilang dan perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma. Terapi awal hemotoraks masif adalah dengan penggantian volume
darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infus cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar
dan kemudian pmeberian darah dengan golongan spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penampungan
yang cocok untuk autotransfusi. Bersamaan dengan pemberian infus, sebuah selang dada (chest tube) no. 38 French dipasang setinggi puting
susu, anteriordari garis midaksilaris lalu dekompresi rongga pleura selengkapnya. Ketika kita mencurigai hemotoraks masif pertimbangkan
untuk melakukan autotransfusi. Jika pada awalnya sudah keluar 1.500 ml, kemungkinan besar penderita tersebut membutuhkan torakotomi
segera. Beberapa penderita yang pada awalnya darah yang keluar kurang dari 1.500 ml, tetapi pendarahan tetap berlangsung. Ini juga
mamebutuhkan torakotomi. Keputusan torakotomi diambil bila didapatkan kehilangan darah terus menerus sebanyak 200 cc/jam dalam
waktu 2 sampai 4 jam, tetapi status fisiologi penderita tetap lebih diutamakan. Transfusi darah diperlukan selama ada indikasi untuk
toraktomi. Selama penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal yang dikeluarkan dengan selang dada (chest tube) dan kehilangan
darah selanjutnya harus ditambahkan ke dalam cairan pengganti yang akan diberikan. Warna darah (arteri atau vena) bukan merupakan
indikator yang baik untuk dipakai sebagai dasar dilakukannya torakotomi. Luka tembus toraks di daerah anterior medial dari garis puting
susu dan luka di daerah posterior, medial dari skapula harus disadari oleh dokter bahwa kemungkinan dibutuhkan torakotomi, oleh karena
kemungkinan melukai pembuluh darah besar, struktur hilus dan jantung yang potensial menjadi tamponade jantung. Torakotomi harus
dilakukan oleh ahli bedah, atau dokter yang sudah berpengalaman dan sudah mendapat latihan.
- Cedera trakea dan Bronkus
Cedera ini jarang tetapi mungkin disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tembus, manifestasi klinisnya yaitu yang biasanya timbul
dramatis, dengan hemoptisis bermakna, hemopneumothorax, krepitasi subkutan dan gawat nafas. Empisema mediastinal dan servical dalam
atau pneumothorax dengan kebocoran udara masif. Penatalaksanaan yaitu dengan pemasangan pipa endotrakea ( melalui kontrol endoskop )
di luar cedera untuk kemungkinan ventilasi dan mencegah aspirasi darah, pada torakostomi diperlukan untuk hemothorax atau
pneumothorax.
B. TRAUMA JANTUNG DAN AORTA
- Tamponade jantung
sering disebabkan oleh luka tembus. Walaupun demikian, trauma tumpul juga dapat menyebabkan perikardium terisi darah baik dari
jantung, pembuluh darah besar maupun dari pembuluh darah perikard. Perikard manusia terdiri dari struktur jaringan ikat yang kaku dan
walaupun relatif sedikit darah yang terkumpul, namun sudah dapat menghambat aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung.
Mengeluarkan darah atau cairan perikard, sering hanya 15 ml sampai 20 ml, melalui perikardiosintesis akan segera memperbaiki
hemodinamik. Diagnosis tamponade jantung tidak mudah. Diagnosistik klasik adalah adanya Trias Beck yang terdiri dari peningkatan
tekanan vena, penurunan tekanan arteri dan suara jantung menjauh. Penilaian suara jantung menjauh sulit didapatkan bila ruang gawat
darurat dalam keadaan berisi, distensi vena leher tidak ditemukan bila keadaan penderita hipovlemia dan hipotensi sering disebabkan oleh
hipovolemia. Pulsus paradoxus adalah keadaan fisiologis dimana terjadi penurunan dari tekanan darah sistolik selama inspirasi spontan. Bila
penurunan tersebut lebih dari 10 mmHg, maka ini merupakan tanda lain terjadinya tamponade jantung. Tetapi tanda pulsus paradoxus tidak
selalu ditemukan, lagi pula sulit mendeteksinya dalam ruang gawat darurat. Tambahan lagi, jika terdapat tension pneumothorax, terutama
sisi kiri, maka akan sangat mirip dengan tamponade jantung. Tanda Kussmaul (peningkatan tekanan vena pada saat inspirasi biasa) adalah
kelainan paradoksal tekanan vena yang sesungguhnya dan menunjukkan adanya temponade jantung. PEA pada keadaan tidak ada
hipovolemia dan tension pneumothorax harus dicurigai adanya temponade jantung. Pemasangan CVP dapat membantu diagnosis, tetapi
tekanan yang tinggi dapat ditemukan pda berbagai keadaan lain. Pemerikksaan USG (Echocardiografi) merupakan metode non invasif yang
dapat membantu penilaian perikardium, tetapi banyak penelitian yang melaporkan angka negatif yang lebih tinggi yaitu sekitar 50 %. Pada
penderita trauma tumpul dengan hemodinamik abnormal boleh dilakukan pemeriksaan USG abdomen, yang sekaligus dapat mendeteksi
cairan di kantung perikard, dengan syarat tidak menghambat resusitasi (lihat Bab 5, Trauma abdomen, V.F, Studi diagnostik spesifik pada
trauma tumpul). Evakuasi cepat darah dari perikard merupakan indikasi bila penderita dengan syok hemoragik tidak memberikan respon
pada resusitasi cairan dan mungkin ada tamponade jantung. Tindakan ini menyelamatkan nyawa dan tidak boleh diperlambat untuk
mengadakan pemeriksaan diagnostik tambahan. Metode sederhana untuk mengeluarkan cairan dari perikard adaah dengan
perikardiosintesis. Kecurigaan yang tinggi adanya tamponade jantung pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap usaha
rsusitasi, merupakan indiksi untuk melakukan tindakan perikardiosintesis melalui metode subksifoid. Tindakan alternatif lain, adalah
melakukan operasi jendela perikad atau torakotomi dengan perikardiotomi oleh seorang ahli bedah. Prosedur ini akan lebih baik dilakukan
di ruang operasi jika kondisi penderita memungkinkan. Walaupun kecurigaan besar besar akan adanya tamponade jantung, pemberian cairan
infus awal masih dapat meningkatkan tekanan vena dan meningkatkan cardiac output untuk sementara, sambil melakukan persiapan untuk
tindakan perikardiosintesis melalui subksifoid. Pada tindakan ini menggunakan plastic-sheated needle atau insersi dengan teknik Seldinger
merupakan cara paling baik, tetapi dalam keadaan yang lebih gawat, prioritas adalah aspirasi darah dari kantung perikard. Monitoring
Elektrokardiografi dapat menunjukkan tertusuknya miokard (peningkatan voltase dari gelombang T, ketika jarum perikardiosintesis
menyentuh epikardium) atau terjadinya disritmia.

- Kontusio Miocard
Terjadi karena ada pukulan langsung pada sternum dengan diikuti memar jantung dikenal sebagai kontusio
miocard. Manifestasi klinis cedera jantung mungkin bervariasi dari ptekie epikardial superfisialis sampai
kerusakan transmural. Disritmia merupakan temuan yang sering timbul. Pemeriksaan Jantung yaitu dengan
Isoenzim CPK merupakan uji diagnosa yang spesifik, EKG mungkin memperlihatkan perubahan gelombang T
ST yang non spesifik atau disritmia. Adapun penatalaksanaan berupa suport
Luka Tusuk Pada Jantung
Jantung sangat rentan terhadap luka tembus atau luka memar. Umumnya, pembunuhan adalah tusukan pada dada yang
menembus jantung dan sangat jarang tusukan ke arah atasdari perut yang menembus diafragma. Ventrikel kanan sering terluka
akibat luka tusuk karena posisinya sebagian besar pada daerah frontal yang mengakibatkan perdarahanpada kandung
jantung. Sebagian kecil mengenai septum intraventrikuler anterior danventrikel kiri. Tusukan yang dangkal dapat
melukai miokardium tetapi tidak sampai mengenai lumen ventrikel. Pada kasus ini mungkin terjadi sedikit gangguan kecuali bilaarteri
koronaria terkena yang dapat mengakibatkan kematian akibat insufisiensi miokard
a t a u t a m p o n a d e j a n t u n g . P a d a v e n t r i k e l k i r i , k o n t r a k s i d i n d i n g j a n t u n g y a n g t e b a l mungkin
menutup sebagian atau seluiruh luka sehingga terjadi sedikit perdarahan. Jikaluka yang terjadi pada ventrikel lebih
besar daripada luka yang terjadi pada kandungjantung akan terjadi tamponade jantung. Pada umunya luka pada
ventrikel kanan lebih b e r b a h a y a d a r i p a d a l u k a p a d a v e n t r i k e l k i r i . B a n y a k n y a l u k a t u s u k p a d a
j a n t u n g , terutama pada ventrikel kiri memungkinkan perdarahan yang terjadi tidak deras.Ketika k e r u s a k a n y a n g
t e r j a d i a k i b a t l u k a t u s u k m e n y e b a b k a n p e r f o r a s i k a n d u n g j a n t u n g , perdarahan dapat masuk ke dalam kavitas
pleura, mediastinum, atau bahkan abdomen jika diafragma ikut tertembus. Kematian dapat terjadi akibat perdarahan,
namunpenyebab kematian yang umum adalah tamponade jantung.
6,7,8
Tamponade jantung didefinisikan sebagai cairan yang abnormal atau sejumlah cairandalam kavum perikardial, diamana
menyebabkan kompresi jantung dan menurunkan c u r a h j a n t u n g . Wa l a u p u n j a r a n g , t a m p o n a d e d a p a t d i s e b a b k a n
oleh luka tusuk yangmenembus jantung. Pisau masuk melalui perikardium dan ke dalam ruang
j a n t u n g . Ketika tamponade berkembang, perikardium memperkuat dindingnya, sedangkanperdarahan dari jantung terus-menerus
mengisi kavum perikardial. Peningkatan tekanandalam jantung dan pengurangan ukuran ventrikel akan mengurangi volume
pengisianpada akhir diastolik dan menyebabkan penurunan curah jantung. Perdarahan minimal 50sampai 75 mililiter sudah dapat
menyebabkan penurunan curah jantung. Dalam literatur lain dinyatakan bahwa pada tamponade, darah yang terkumpul pada
kandung jantunglebih cepat daripada yang keluar dari kandung jantung tersebut, baik karena kebocoran p a d a k a n d u n g
j a n t u n g t e r b e n d u n g o l e h b e k u a n d a r a h . P a d a k a s u s k o n t u s i o , t i d a k a d a jalan keluar dari kandung jantung.
Ketika darah yang terkumpul cukup banyak, tekananpada kandung jantung meningkat dan mencegah pengisian pasif
pada atrium pada saatdiastol. Curah jantung menurun, begitu juga tekanan darah sistemik dan tekanan vena meningkat.
Jika tidak dibebaskan, akan terjadi kematian dengan waktu yang berbeda danhampir tidak mungkin diperkirakan pada waktu pemeriksaan
patologis. Menurut Moritz,k e h i l a n g a n d a r a h 4 0 0 s a m p a i 5 0 0 m l s u d a h d a p a t m e n y e b a b k a n k e m a t i a n ,
m e s k i p u n nampaknya lebih yang dilihat pada tamponade.
7,8
Tusukan yang terlalu tinggi atau terlalu lateral untuk menusuk ruangan jantung dapat menusuk aorta asendens atau arteri
pulmonalis. Jika luka di bawah refleksi perikardium,
hemoperikardium atau tamponade jantung dapat terjadi. Tusukan lain mungkin melukaikatup jantung atau mengenai
cabang besar arteri atau vena pulmonalis, menimbulkan perdarahan yang besar sampai ke kavitas pleura atau mediastinum.
6,7
Aspek Medikolegal Luka Tusuk 1. Aspek Medis
Berdasarkan aspek medis, luka dapat ditinjau dari berbagai aspek meliputi:a. Umur lukaP a d a k o r b a n h i d u p , j i k a t e r j a d i l u k a
t u s u k a k a n t a m p a k l e b i h m e n g a n g a , b a n y a k perdarahan dan disetai bekuan darah. Pemeriksaan histopatologi
akan tampak reaksi radang dan perubahan konsentrasi serotonin, histamin dan enzim-enzim jaringan luka.Setelah beberapa hari,
akan tampak pengeluaran serum yang kemudian akan segera menutup luka tersebut dengan terbentuknya krusta. Perubahan
histologi akibatterjadinya luka sebagai berikut:30 menit sampai 4 jam terjadi pengumpulan leukosit polimorfonuklear pada
luka danterbentuknya benang-benang fibrin.4 jam sampai 12 jam terjadi udem jaringan dan pembengkakan endotel pembuluh darah.12 jam
sampai 24 jam terjadi peningkatan jumlah makrofag dan dimulainya pembersihanjaringan mati.24 jam sampai 72 jam terjadi
peningkatan jumlah leukosit sampai maksimal sekitar 48 jam, mulainya perbaikan jaringan, munculnya fibroblast dan pembuluh
darah barumulai terbentuk untuk membentuk jaringan granulasi.3 hari sampai 6 hari tampak epidermis mulai tumbuh.10 hari sampai 15 hari
tampak epidermis menipis dan mendatar.Dalam beberapa minggu sampai bulan, proses penyembuhan jaringan berlanjut
sampaiterbentuk jaringan granulasi secara komplit.