JOURNAL READING

Dr. Heka Priyamurti, SpOT

Fellowship of Spine Surgery FKUI/RSCM

Stase RS Orthopedi dr. Soeharso Solo
Agustus 2018
 ABC OF THE
DEGENERATIVE SPINE
Sergiy V. Kuschayev et al
Insights Imaging (2018) 9: 253 - 274
 PENDAHULUAN

• Fungsi Tulang belakang

1. Pendukung struktural tubuh
2. Pergerakan batang tubuh
3. Proteksi elemen neurologi
• Sudut pandang biomekanik:
• Struktur multiartikular terdiri dari banyak segmen/unit sehingga dapat bergerak ke segala arah dan
menyerap beban
• 2 vertebrae berurutan, diskus intervertebra, Ligamen spinalis, dan sendi facet disebut sebagai
segmen terkecil pergerakan tulang belakang dan menggambarkan karakteristik biomekanik seluruh
tulang belakang (functional spinal unit (FSU))
• Definisi degenenerative disease:
• Sebenarnya merupakan respon dari berbagai macam rangsangan, misalnya cedera atau
masalah metabolic bukan benar-benar suatu disease/penyakit

• Etiologi
• Macro-insults: riwayat fraktur, riwayat operasi tulang belakang, atau kelainan metabolik
signifikan seperti mukopolisakaridosis
• Micro-insults: repetitive injury

• Semua elemen tulang belakang dapat mengalami perubahan degeneratif ini termasuk
diskus, ligament dan struktur tulangnya
• Diagnosis ditegakkan dengan imaging, sehingga dokter harus mengerti proses
patofisiologi dan perubahan yang terjadi kemudian disesuaikan dengan keluhan pasien
juga temuan penunjang.
• Secara umum proses degenerative terjadi pada satu FSU disebut sebagai degenerasi
segmental atau horizontal.
• Dapat juga terjadi pada FSU yang berkelanjutan, disebut sebagai adjacent segment
disease.
• Proses degenerative biasanya dimulai dari nucleus pulposus kemudian meluas ke diskus,
annulus fibrosus, end plate, dan tulang. Degenerasi yang berat akan meluas sampai ke
struktur lain, osteoarthritis sendi facet, hipertrofi ligamentum flavum, dan spinal canal
stenosis

• Pada jurnal ini akan dibahas mengenai mengenai klasifikasi dan mnemonic sederhana,
ABC, untuk membantu penggambaran perubahan pada proses degenerative
berdasarkan pada lokasi dan urutan progresifitasnya.
 A- CHANGES : NUCLEUS PULPOSUS
• Diskus sehat memiliki tekanan intradiskal
yang tetap untuk mendukung fungsinya
• Nukleus normal akan membagi gaya ke
endplate dan annulus fibrosus sama rata
• Perubahan struktur pada proses
degenerative akan menurunkan tekanan
 merubah kekuatan dan pembagian
gaya cedera
 KOMPOSISI MOLEKUL DISKUS
INTERVERTEBRAL
Kompon Proteogl Collagen Water
en\Komp ycan
osisi
Nukleus 14 % 4% 77 %
Pulposus
Annulus 5% 15 % 70 %
Fibrosus
Cartilage 8 % 25 % 55 %
Endplate
KLASIFIKASI PFIRMANN ET AL
PROSES DEGENERASI DISKUS
 PROSES DEGENERASI DISKUS

• Vacuum phenomenon
• Intradiscal fluid accumulation
• Intradiscal calcification
 B-CHANGES: ANNULUS FIBROSUS, END
PLATES, TULANG
• Annulus Fibrosus:
• Merupakan lembaran kolagen bersusun antara 15-20 lapis, oblik, menempel pada tepi
tulang belakang atas dan bawahnya. Sisi anterior dan posteriornya menyatu dengan
ligament longitudinal.
• Annulus normal MRI memebri gambaran hypointense pada seluruh sequence
• Bila terjadi cedera, akan terdapat fluid tracking di tempat terjadi cedera annulus berupa
gambaran hyperintense pada T2-W1
• Bentukan cedera annulus:
• Circumferential
• Radial
• Periphera Rim
• Disc Displacement
• Bila annulus rusak maka material diskus dapat berpindah tempat
• Perpindahan tersebut dapat
• Difus : bulging
• Fokal : protrusion, extrusion, extrusion with sequestration
• pada penampang axial: central, paracentral, foraminal, extraforaminal
• Herniasi dapat bermigrasi dilihat penampang sagital: superior, inferior
• Bulging
• Diskus:
• Tekanan intradiscal tetap tinggi
• Annulus fibrosus intak
• Disc height tidak berubah
• Annulus
• Penurunan tekanan intradiscal
• Disc height narrowing
• terdapat lipatan ke arah luar karena peningkatan vertical loading
• Definisi herniasi diskus Fokal:
• Kondisi saat bagian nucleus pulposus terlepas dan bermigrasi dari tempat normalnya di dalam
diskus.
• 3 subtype:
• Protrusi:
• terlokalisir (>25% sirkumferensial diskus)
• Jarak antara tepi yang migrasi tidak lebih besar dari jarak antara tepi dasar material diskus di dalam diskus ke tepi
ruang diskus.
• Annulus fibrosus intak atau disrupsi minimal
• Extrusi :
• Jarak antara tepi yang migrasi melebihi ke tepi ruang diskus melebih jarak antara diskus yang masih di dalam ruang
diskus ke tepi ruang diskus pada penampang yang sama.
• Tidak ada keberlanjutan antara diskus yang migrasi dengan yang ada di ruang diskus
• Ruptur total annulus fibrosus, ligament posterior longitudinal intak.
• Extrusi dengan sekuestrasi
• Materi diskus yang migrasi tidak ada hubungan dengan asalnya.
• Subligamentous : bila materi diskus ada di anterior PLL dimana PLL tetap intak
• Transligamentous : bila PLL disrupsi dan materi diskus berada di posterior PLL
PROTRUSI
EXTRUSI
EXTRUSI DENGAN SEKUESTRASI
• End Plates
• “end plate damage is the hallmark of degenerative changes”
• Berfungsi sebagai pemelihara diskus yang relative avascular.

• Perubahan degenerative bone marrow:

• Berhubungan erat dengan stress mekanik
• Modic Changes menggambarkan dengan objektif perjalanan degenerative tersebut
• Beban dan gaya yang abnormal akan mengakibatkan perubahan histologi sehingga memberikan
gambaran berbeda di MRI
 MODIC CHANGES

Type T1-W1 T2-W1

Type 1 Hypointense Hyperintense
Represent inflammatory and
oedema; mimic or suggest
infection
Type 2 Hyperintense Iso/Hyperintense (w/o
Presence of yellow marrow contrast)
Type 3 Hypointense Hypointense
Represent dense woven bone;
absence of bone marrow
• Claw sign of the modic type 1 at L4-L5
• L3-L4 and L5-S1 modic type 2
KLASIFIKASI PERUBAHAN END PLATE
• Degenerative intervertebral instability:
• Sudut pandang biomekanik:
• Harus stabil pada axis vertical dan bidang datar
• Axial (vertical) instability biasanya berhubungan dengan proses pada corpus vertebral
dapat fokal (trauma/atau lesi litik besar) atau difus (osteoporosis atau multiple myeloma)
• Horizontal instability merupakan kegagalan FSU dalam menjaga alignment dan posisi
anatominya

• 3 fase:
• Disfungsi awal pergerakan abnormal tanpa perubahan anatomi
• Instability
• Stabiisasi
• Degenerrative spondylolisthesis
• Sering di lumbal, tidak pernah ditemukan di thoracic
• Kondisi ikutan setelah adanya degenerasi diskus berat
• 2 jenis:
• Dynamic: tampak pada dynamic x-ray
• Static : tidak tampak pada x-ray  lakukan MRI  sugestif instability bila ditemukan:
• Cairan facet, kista facet, cairan interspinous, hypertrophy facet, vacuum phenomenon

• Spondylosis
• Terminologi umum untuk hipertrofi facet dan osteofit
• 3 tipe osteofit:
• Traction spur: 2-3 mm, horizontal
• Claw osteophyte: vertical ke arah
• Wrapped around bumper: sepanjang insersi kapsul sendi facet
Klasifikasi Spondylolishesis
Cervical dan Lumbal

DEAN CL ET AL. SPINE J (2009) 9 (6):

439 - 446

Meyerding
 C – CHANGES: SENDI FACET, LIGAMENTUM
FLAVUM DAN CANALIS SPINALIS
• Sendi Facet
• Merupakan sendi synovial sejati
(diarthrosis) kecuali C1-C2
• Dapat mengalami degenerasi primer
atau sekunder karena proses pada
diskus
• Terdapat 4 grade OA facet (grade 0-3)
• Hipertrofi ligamentum flavum
• Menghubungkan 2 segmen lamina
• Menebal pada proses degenerasi 
Berhubungan erat dengan instability dan
herniasi diskus
• Instability mengakibatkan rangsangan
terhadap ligamentum flavum untuk membuat
struktur tersebut menjadi lebih keras dan
tebal  canal stenosis
• Spinal Canal Stenosis
• Definisi: kondisi yang menyebabkan penurunan luas total area canalis spinalis, lateral recesse,
dan foramen neural
• 2 type:
• Developmental/Congenital
• Acquired
• 4 factor:
• Herniasi diskus
• OA fecet
• Hipertrofi ligamentum flavum
• Spondilolisthesis
• Klasifikasi anatomi: central, lateral dan foraminal
Klasifikasi Kang Klasifikasi Park
cervical canal stenosis cervical forminal stenosis
Klasifikasi Park Klasifikasi Bartynski Klasifikasi Wildermuth
lumbal central stenosis lumbal lateral stenosis lumbal foraminal stenosis
KEADAAN LAIN PADA DEGENERASI TULANG
BELAKANG
• Atlanto-occipital joint:
• Unremitting unilateral suboccipital pain
• Keluahan sama dengan OA segmen atlanto-axial

• Sendi atlanto-axial lateral

• Insidensi 4-18% pada orangtua
• Nyeri suboccipital bila sedang rotasi kepala

• Sendi atlanto-odontoid
• Gerakan rotasi 40-70% ada pada sendi ini
• Insidensi tinggi (> 70 th 42%; >80 th 61%)
• Jarang sampai myelopati

• Sendi uncovertebral
• Stabilizer sekunder
• Bila hipertrofi akan menyebabkan kompresi pada nerve root dan arteri vertebralis.
Klasifikasi Lakshmanan
cervical OA
• Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH)/Forestier disease
• Tanda:
• Kalsifikasi kontinyu ligamen dan entheses pada tulang belakang
• “Jembatan” tulang di sepanjang ligamen anterior longitudinal sangat tebal dan kasar, arahnya
horizontal dan terutama pada sisi kanan.
• Ankylosis tulang belakang pada pasien DISH meningkatkan resiko patah 4 kali lipat; dapat terjadi
pada low-energy trauma dan konfigurasinya sangat tidak stabil
TERIMA KASIH