KUESIONER RUMAH SEHAT

I. IDENTITAS
1. Alamat:
2. Usia:
a) < 20 tahun
b) 21-35 tahun
c) 36-50 tahun
d) > 50 tahun
3. Pekerjaan:
a) Tidak bekerja
b) Petani/peternak
c) Buruh
d) Pedagang
e) Pegawai Negeri/ABRI
f) Pegawai swasta
g) Pensiunan
4. Pendidikan:
a) Tidak sekolah/tidak tamat SD
b) Tamat SD/sederajat
c) SLTP/sederajat
d) SLTA/sederajat
e) Akademi/Perguruan tinggi
5. Penghasilan perbulan:
a) < Rp. 2.600.000,00
b) Rp. 2.600.000,00

II. Pengetahuan
1.Bagaimana keadaan cahaya di rumah sehat?
a) Bisa membaca dan menulis tanpa menyalakan lampu
b) Tidak bisa membaca dan menulis tanpa menyalakan lampu
2.Bagaimana Jendela dan ventilasi yang baik pada rumah sehat?
a) Luas jendela kurang lebih 10-15% kali luas lantai terutama kamar tidur
b) Luas jendela kurang dari 10% kali luas lantai terutama kamar tidur
c) Jendela hanya perlu di kamar tidur
3.Bagaimana bahan lantai yang baik untuk rumah sehat ?
a) Keramik
b) Kayu/papan
c) Tanah
4.. Berapa besar ruangan yang dibutuhkan rumah sehat?
a) 3 m2/ orang
b) 5m2/ orang
c) 10m2/ orang
5.Dimana letak kandang hewan dan ternak peliharaan yang baik pada rumah sehat?
a) Di luar rumah berjarak < 10 meter
b) Di luar rumah berjarak > 10 meter
c) Di dalam rumah
6. Bagaimana kualitas fisik sumber air bersih yang harus tersedia di rumah sehat ?
a) Jernih, tidak berbau, berwarna biru
b) Jernih ,tidak mempunyai rasa, berbau
c) Jernih ,tidak berbau ,tidak berwarna, tidak berasa
7. Bagaimana syarat sarana pembuangan air kotor/limbah rumah tangga yang baik?
a) Tidak mencemari sumber air bersih.
b) Menimbulkan genangan air.
c) Menimbulkan bau tidak sedap
8. Berikut ini merupakan kriteria dari jamban sehat

a) Tidak mempunyai tutup

b) Jamban sempit
c) Tidak ada ventilasinya
d) Pintu ruangan jamban tidak ada kuncinya
e) Harus selalu ada persediaan air dan sabun untuk mencuci tangan dan menyiram tinja.
f) Jarak antara jamban dengan sumur dangkal terdekat harus minimal 5 meter
9.Berikut adalah syarat-syarat bak sampah pada rumah sehat,
a) Tidak memiliki tutup
b) Mudah dikosongkan
c) Terletak di jauh dari rumah
10.Bagaimana cara membasmi jentik-jentik nyamuk di tempat penampungan air sekitar rumah
a) Menutup menguras dan mengubur
b) Menutup mengubur
c) Menguras menutup
III. Sikap
1. Apakah Anda setuju setiap rumah harus memenuhi syarat-syarat rumah sehat?
a) Setuju
b) Tidak setuju
2. Apa alasan Anda setuju setiap rumah harus memenuhi syarat-syarat rumah sehat?
a) Rumah yang sehat dapat menunjang kesehatan penghuninya
b) Rumah harus sehat supaya terlihat bagus
c) Rumah harus terlihat mewah dan mahal
3. Apakah Anda setuju rumah sehat harus dibersihkan setiap hari?
a) Setuju
b) Tidak setuju
4. Apakah Anda setuju setiap ruangan di rumah harus mempunyai jendela/ventilasi

a) Setuju
b) Tidak setuju
5. Apakah Anda setuju akan adanya jamban keluarga di setiap rumah?
a) Setuju
b) Tidak setuju
6. Apakah Anda setuju bahwa tiap rumah harus mempunyai tempat sampah?
a) Setuju
b) Tidak setuju
7. Apakah Anda setuju diadakannya program pemberantasan jentik nyamuk, tikus rumah?
a) Setuju
b) Tidak setuju
8. Apakah Anda setuju setiap rumah tidak boleh memiliki terlalu banyak penghuni?
a) Setuju
b) Tidak setuju
9. Apakah Anda bersedia datang pada penyuluhan mengenai rumah sehat?
a) Bersedia
b) Tidak bersedia
10. Apakah Anda setuju bahwa rumah yang sehat merupakan lingkungan yang sehat yang dapat
mencegah penyakit?
a) Setuju
b) Tidak setuju
IV. Perilaku
1. Apakah rumah Anda disapu setiap hari?
a) Ya

b) Tidak
2. Apakah jendela rumah Anda tiap hari selalu dibuka?
a) Ya
b) Tidak
3.Dimana anda buang air besar?
a) jamban sendiri dengan septictank
b) jamban sendiri tanpa septictank
c)sungai/empang/parit
d)jamban umum
4)Apakah anda mencuci tangan setelah BAB?
a)ya dengan air saja
b)ya dengan sabun dan air mengalir
c)tidak
5)Apakah anda menguras menutup mengubur wadah penampung air di rumah?
a.ya
b.tidak
6. Dimanakah Anda membuang sampah yang sudah penuh?
a) Pekarangan
b) Kali/sungai
c) Dibakar/dikubur
7. Kemanakah Anda membuang air limbah dapur?
a) Dialirkan ke selokan
b) Dialirkan ke sungai
c) Dialirkan ke kolam ikan
d) Tidak tentu

8.Apakah anda membersihkan kotoran di kandang ternak setiap hari ?

a) Ya
b) Tidak
9. Apakah anda merebus air minum anda sampai mendidih ?
a) Ya
b) Tidak
10. Apakah anda membersihkan pekarangan rumah anda setiap hari ?
a) Ya
b) Tidak