Asuhan Keperawatan Diare Menggunakan NANDA, NIC, NOC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan

4.

Cemas b/d perubahan status kesehatan

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman (missal
oralit).
2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak elastis,
membran mukosa kering
3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

N
o

Diagnosa keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Defisit volume cairan b/d

NOC:
kehilangan cairan aktif
Fluid balance
Hydration
Definisi : Penurunan cairan Nutritional Status : Food and
intravaskuler, interstisial,
Fluid Intake
dan/atau intrasellular. Ini
Kriteria Hasil :
mengarah ke dehidrasi,
Mempertahankan urine output
kehilangan cairan dengan
sesuai dengan usia dan BB, BJ
pengeluaran sodium
urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
Batasan Karakteristik :
dalam batas normal
Kelemahan
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Haus
Elastisitas turgor kulit baik,
Penurunan turgor kulit/lidah
Membran mukosa/kulit kering membran mukosa lembab, tidak
Peningkatan denyut nadi,
ada rasa haus yang berlebihan
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi

Intervensi

NIC :
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Monitor
status
hidrasi
( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
Kolaborasikan pemberian cairan
intravena IV
Monitor status nutrisi
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik

Pengisian vena menurun

Perubahan status mental
Konsentrasi urine meningkat
Temperatur tubuh meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
-

sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management

Monitor status cairan termasuk

intake dan ourput cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien terhadap
penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk menambah
intake oral
Pemberian cairan Iv monitor adanya
tanda dan gejala kelebihanvolume
cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal

Risiko kerusakan integritas

kulit b/d ekskresi/BAB
sering

NOC : Tissue Integrity : Skin NIC : Pressure Management

Anjurkan
pasien
untuk
and Mucous Membranes
menggunakan
pakaian
yang
Kriteria Hasil :
longgar
Integritas kulit yang baik bisa
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Definisi : Perubahan pada dipertahankan
(sensasi,
Jaga kebersihan kulit agar tetap
epidermis dan dermis
elastisitas, temperatur, hidrasi,
bersih dan kering
pigmentasi)

Mobilisasi pasien (ubah posisi

Batasan karakteristik :
Tidak ada luka/lesi pada kulit
pasien)
setiap dua jam sekali
Gangguan pada bagian tubuh Perfusi jaringan baik

Monitor
kulit akan adanya
Kerusakan lapisa kulit
Menunjukkan pemahaman kemerahan
(dermis)
dalam proses perbaikan kulit
Oleskan lotion atau minyak/baby oil
Gangguan permukaan kulit
dan
mencegah
terjadinya
pada derah yang tertekan
(epidermis)

Monitor aktivitas dan mobilisasi

sedera
berulang
Faktor yang berhubungan :
pasien
Mampu melindungi kulit dan
Eksternal :
Monitor status nutrisi pasien
Hipertermia atau hipotermia
mempertahankan kelembaban
Memandikan pasien dengan sabun
Substansi kimia
kulit dan perawatan alami
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim

dan air hangat

Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas
kulit)

Ketidakseimbangan nutrisi
NOC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan
Nutritional Status :
tubuh b/d penurunan intake Nutritional Status : food and Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
makanan
Fluid Intake
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Nutritional Status : nutrient

Anjurkan
pasien untuk meningkatkan
Definisi : Intake nutrisi tidak
Intake
intake Fe
cukup untuk keperluan
Weight control

Anjurkan
pasien untuk meningkatkan
metabolisme tubuh.
Kriteria Hasil :
protein dan vitamin C
Adanya peningkatan berat
Berikan substansi gula
Batasan karakteristik :
badan sesuai dengan tujuan Yakinkan diet yang dimakan
Berat badan 20 % atau lebih
Beratbadan ideal sesuai dengan mengandung tinggi serat untuk
di bawah ideal
mencegah konstipasi
tinggi badan
Dilaporkan adanya intake

Berikan makanan yang terpilih

Mampumengidentifikasi
makanan yang kurang dari
(
sudah dikonsultasikan dengan ahli
kebutuhan nutrisi
RDA (Recomended Daily
gizi)
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Allowance)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
Membran mukosa dan
Menunjukkan peningkatan
catatan makanan harian.
konjungtiva pucat
fungsi pengecapan dari

Monitor jumlah nutrisi dan

Kelemahan otot yang
menelan
kandungan
kalori
digunakan untuk
Tidak terjadi penurunan berat Berikan informasi tentang kebutuhan
menelan/mengunyah
badan yang berarti
nutrisi
Luka, inflamasi pada rongga

Kaji kemampuan pasien untuk

mulut

- Mudah merasa kenyang,

sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi

mendapatkan
dibutuhkan

nutrisi

Nutrition Monitoring

yang

BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat
badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan

- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.

Cemas b/d perubahan

status kesehatan

NOC :
Anxiety control
Coping
Definisi :
Impulse control
Perasaan gelisah yang tak Kriteria Hasil :
jelas dari ketidaknyamanan
Klien mampu mengidentifikasi
atau ketakutan yang disertai
dan mengungkapkan gejala
respon autonom (sumner tidak
cemas
spesifik atau tidak diketahui
Mengidentifikasi,
oleh
individu);
perasaan
keprihatinan disebabkan dari mengungkapkan dan
antisipasi terhadap bahaya. menunjukkan tehnik untuk
Sinyal
ini
merupakan mengontol cemas
peringatan adanya ancaman
Vital sign dalam batas normal
yang akan datang dan
Postur tubuh, ekspresi wajah,
memungkinkan individu untuk bahasa tubuh dan tingkat
mengambil langkah untuk aktivitas menunjukkan
menyetujui terhadap tindakan
berkurangnya kecemasan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan

Monitor interaksi anak atau orangtua

selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan
dan
tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan

Monitor
pertumbuhan
dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
Gunakan pendekatan yang
menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap
situasi stres
Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk menemani
anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh
perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi

Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas

yang menimbulkan kecemasan

Dorong
pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan