STATUS UJIAN ILMU KEPANITERAAN JIWA

Nama

: Kinanta

NPM

:1102011137

Periode

: 27 Juli 30 Agustus 2015

Pembimbing

: dr. Eri Achmad Achdiar, SpKJ

STATUS PSIKIATRI
I. DATA PRIBADI
Nama

: Tn. F

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 29 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Karang Mangu

Tanggal Masuk RS : 19 Agustus 2015

Status perkawinan

: Belum menikah

Pendidikan terakhir : SMA kelas 2

Pekerjaan

: Pengangguran

Dilakukan autoanamnesis
Tanggal

: 19 Agustus 2015

Tempat

: Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

II. Alloanamnesis
Sumber

: Ny.

Hubungan

: Ibu pasien

Kualitas kepercayaan : Dapat dipercaya

Menurut pengakuan ibu pasien, sehari-hari pasien tidak memiliki pekerjaan
sejak setahun lalu, pasien sempat bekerja sebagai kuli bangunan tiga tahun yang lalu
dan sekarang tidak bekerja karena kurangnya proyek yang dikerjakan. Sejak bulan
puasa, tepatnya bulan Juni 2015, pasien sering mengamuk kepada anggota
keluarganya, sebelumnya pasien dirumah lebih banyak diam dan tidak bicara, hanya

bicara seperlunya, dan sering mondar-mandir. Menurut ibu pasien, pasien tidak
pernah terlihat tiba-tiba bersedih dan pasien tidak pernah menggunakan benda tajam
ataupun melakukan penyerangan terhadap orang lain.
Sebelumnya pasien pernah berobat di Rumah Sakit Waled pada tahun 2011,
tetapi putus obat sejak 2013 karena pasien yang sulit untuk minum obat jika pasien
sedang bekerja diluar kota, keluarga pasien tidak ingat obat apa yang pasien minum.
Menurut pengakuan ibu pasien, semenjak ditinggal kekasihnya menikah
dengan pria lain pada tahun 2011, pasien tampak sering melamun dan sulit diajak
bicara dan sesekali pasien tampak berbicara dan tertawa sendiri. Sejak bulan puasa
tepatnya bulan Juni 2015, pasien sering mengamuk dan sulit makan. Tidur pasien
dalam batas normal dan tidak ada gangguan.
III. Keluhan
Utama

: Sering mengamuk sejak 3 bulan yang lalu

Tambahan

: Sering melamun, berbicara sendiri, tertawa sendiri, sulit

diajak bicara dan lebih banyak diam

III. Wawancara pskiatrik

Wawancara autoanamnesis
1.
2.

Assalamualaikum, mas
Ya
Perkenalkan nama saya Kinanta, nama mas Tn. F

3.

siapa?
Kita ngobrol-ngobrol sebentar boleh ya mas, mas Sama ibu, ada bapak juga

4.
5.
6.
7.
8.

datang kesini dengan siapa ?

Tahu tidak sekarang mas ada dimana ?
Tepatnya di bagian mana tahu tidak mas ?
Mas kenapa datang kesini ?
Mas merasa sedang sakit tidak ?
Kalau di luar ada matahari, itu artinya siang atau

Di RS Arjawinangun
Tidak tahu
Tidak tahu
Tidak
Siang

9.
10.

malam mas ?
Mas tau tidak hari ini hari apa ?
Apakah mas sudah menikah ?

Senin
Belum

11.
12.
13.

Mas kegiatan sehari-harinya apa mas ?

Kalau boleh tahu, kerja proyek apa mas ?
Sudah kerja berapa lama mas ?

14.

terputus)
Mas tahu tidak saya siapa yang sedang Ibu Kinanta

15.

memeriksa mas sekarang ?

Kalau saya boleh tahu, tadi pagi mas sarapan Pakai serabi dan tempe

16.
17.
18.
19.
20.

pakai apa mas ?

Mas dulu SD nya dimana mas ?
Mas pernah tidak mendengar bisikan-bisikan ?
Mas dibisiki apa ?
Mas tau tidak asal suaranya dari mana ?
Pernah tidak ada suara-suara yang menyuruh

21.

atau memerintah mas ?

ngobrol saja, tidak jelas
Kapan saja biasanya mas mendengar bisikan- Sering, pagi siang malam

22.

bisikan ?
Kapan terakhir kali mas mendengar bisikan itu Barusan saja saya dengar,

23.

dan seberapa sering mas mendengar bisikan itu ? hampir tiap jam
Apakah orang yang disamping mas mendengar Belum kan (pembicaraan

24.

bisikan itu ?
terputus)
Sudah dari kapan mas mendengar bisikan- Sudah lama

25.
26.

bisikan ?
Kira-kira sudah berapa lama mas ?
Ya hampir setahun lah
Kalau melihat bayangan-bayangan yang orang Tidak pernah

27.

disekitar mas tidak bisa lihat, pernah tidak mas ?

Kalau melihat orang yang membisiki mas, Tidak pernah

28.

pernah tidak ?
Apakah bisikan yang mas dengar hampir setiap Ya iya

29.

hari ini mengganggu aktivitas mas ?

Sebelumnya saya ingin bertanya mas, kalau Tidak tahu

30.

semangka dan bola persamaanya apa ?

Kalo disini ada kebakaran apa yang akan mas Ya lari

31.
32.
33.

lakukan ?
Apa mas tahu siapa presiden sekarang ?
Siapa ya, tidak tahu
Mas punya impian yang ingin mas capai tidak ?
Ya saya ingin berkeluarga
Mas, kalau mas ketemu dompet orang lain Ya saya balikin
dijalan, apa yang mas lakukan ?

Biasa, kerja proyek

Ya dijalanan
Sudah (pembicaraan

goreng
Di SD 2 Karang mangu
Pernah
Tidak tahu, tidak jelas
Dari telinga
Tidak, hanya suara orang

34.

Baik mas, terimakasih ya atas waktu dan Iya

informasinya

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset

: 4 tahun yang lalu

Faktor presipitasi

: Ditinggal kekasih menikah dengan pria lain

Faktor stressor

: Kehilangan pekerjaan

V. RIWAYAT HIDUP
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong bidan.
Pasien merupakan anak yang diinginkan. Ibu pasien tidak mengalami
masalah selama mengandung pasien.
2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )
Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak ada
gangguan tingkah laku. Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama
dengan anak sebayanya.
3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )
Pasien memiliki interaksi dengan teman baik, bermain secara normal, dan
pasien tidak mempunyai fobia tertentu.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien bersekolah hingga sekolah mengetah atas kelas 2. Pasien dikenal
sebagai orang yang cukup baik, suka membantu orang lain, ramah dan
orangnya terbuka.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Bekerja sebagai kuli bangunan tiga tahun yang lalu
b. Riwayat Pernikahan
Tidak ada

c. Agama
Beragama islam dan tidak ada sikap aneh terhadap hal ini
d. Aktivitas Sosial
Pasien kurang dapat bersosialisasi dengan baik
e. Situasi Kehidupan Sekarang
Tinggal dalam rumah yang cukup nyaman bersama ayah, ibu, dan adik
laki-lakinya. Hubungan keluarga dalam batas baik.
f. Riwayat Hukum
Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum dan pasien tidak
mengkonsumsi alkohol maupun merokok.
6. Riwayat Psikoseksual
Pasien belum pernah melakukan hubungan intim
7. Riwayat Keluarga
Pasien anak pertama dari 2 bersaudara. Riwayat gangguan jiwa pada
anggota keluarga disangkal.

8. Impian
Pasien ingin berkeluarga

VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pskiatrik dan terapi

: Pasien berobat jalan di Rumah Sakit Waled

pada tahun 2011 dan putus obat sejak
pertengahan tahun 2013, keluarga tidak ingat
obat apa yang diberikan, dan tidak ada efek
samping dari penggunaan obat.

Medis dan terapi

: Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala,

demam tinggi, kejang, maupun hipertensi.

Penyelahgunaan zat

: Tidak ada

VII. PSIKODINAMIKA
Pra morbid
Durante morbid

: Kurang bersosialisasi dengan baik

: Ditinggal menikah oleh kekasihnya dengan pria lain dan
kehilangan pekerjaan

STATUS MENTAL
Bedasarkan pemeriksaan : 19 Agustus 2015
I. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Seorang pria, berbadan kurus, berkulit sawo matang, berkumis, berpakaian
dalam batas rapi, menggunakan baju berwarna cokelat dengan motif kotak
kotak dan celana jeans biru tua.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Tampak tenang, tidak banyak bicara dan tidak banyak bergerak, tampak
adanya penurunan ekspresi wajah. Stupor (+), negativisme (+).

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Acuh, kurang kooperatif
II. MOOD DAN AFEK
1. Mood

: Labil

2. Afek

: Datar

III. PEMBICARAAN
Proverty of speech (+)
IV. PERSEPSI
Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (-)
V. PIKIRAN
1. Proses Pikir

: Koheren, blocking (+)

2. Isi Pikir

: Waham (-)

VI. SENSORIUM DAN KOGNISI

1. Kesadaran
Compos Mentis
2. Orientasi dan Memori
a. Waktu

: Buruk, pasien tidak tahu sekarang hari apa

b. Tempat

: Baik, menjawab dimana dia berada

c. Orang

: Baik, menjawab siapa mengantar ke RS

d. Jangka Pendek

: Baik, menjawab menu sarapan tadi pagi

e. Jangka Menengah

: Baik, menjawab riwayat pekerjaannya

f. Jangka Panjang

: Baik, menjawab dimana SD nya

3. Konsentrasi dan Perhatian

Kurang konsenterasi dan perhatian, kadang pasien harus ditanya 2x untuk

menjawab pertanyaan yang diberikan
4. Kemampuan Membaca dan Menulis
Pasien tidak ingin membaca dan menulis
5. Kemampuan Visuospasial
Buruk, tidak mampu mengarahkan tangan sesuai arah jarum jam 9
6. Pikiran Abstrak
Buruk, pasien tidak tahu persamaan semangka dan bola
7. Intelegensia dan Kemampuan Organisasi
Buruk, pasien tidak tahu siapa presiden sekarang
8. Kemampuan Menolong diri
Baik, adanya kemauan untuk menolong sendiri sesuai dengan respon normal
VII. PENGENDALIAN IMPULS
Pasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain
VIII. DAYA NILAI DAN TILIKAN
1. Daya Nilai Sosial
2. Uji Daya Nilai
3. Tilikan

: Baik, pasien menjawab jika ditanya

: Baik, memberikan respon yang sesuai
: Derajat 1, penyangkalan total terhadap penyakitnya

IX. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pasien terlihat sulit dipercaya

PEMERIKSAAN DIANOGSTIK LEBIH LANJUT

I. Status Internus
a. Keadaan Umum

: Baik

b. Kesadaran

: Compos Mentis

c. Tanda-tanda vital
i. Tekanan darah

: 120/70 mmHg

ii. Nadi

: 80 x/menit

iii. Suhu

: 36,2 C

iv. RR

: 24 x/menit

d. Pemeriksaan Fisik

Kepala

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Toraks

: Bentuk dan gerak simetris

Jantung

: BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

: Bising usus (+), asites (-)

Ekstremitas
Atas

: Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),

Bawah

: Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)

II. RESUME
Pasien laki-laki usia 29 tahun sejak 3 bulan yang lalu sering mengamuk dan
marah-marah pada anggota keluarganya, sering tertawa sendiri, berbicara sendiri,
sering melamun dan sulit diajak bicara karena lebih sering diam. Pasien juga
mengaku mendengar bisikan-bisikan. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya
kelainan. Pada pemeriksaan status mentalis tampak sakit sedang, dengan penampilan
yang cukup rapi menggunakan baju berwarna cokelat dengan motif kotak-kotak,
perilaku kurang koperatif, bicara dengan nada rendah dan adanya penurunan ekspresi
wajah, serta ditemukan adanya stupor dan negativisme dan afek yang datar.

III. Evaluasi Multiaksial

AKSIS I

: F20.2 Skizofrenia katatonik

AKSIS II

: Tidak ada

AKSIS III

: Tidak ada

AKSIS IV

: Masalah psikososial dan lingkungan lain

Masalah pekerjaan

AKSIS V

: Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam

fungsi, secara umum masih baik

IV. Diagnosis Banding

Gangguan katatonik organik

Skizoafektif tipe manik
IV. Rencana Terapi
Farmakoterapi : Haloperidol 1,5 mg, 2x1 tab
Trihexylphenidyl 2 mg, 2x1 tab
Risperidon 1 mg, 2x1 tab
V. Prognosis
Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam

: ad bonam

Ad sanationam

: ad malam

Nama Pemeriksa

: Kinanta

Tanda Tangan