PRESENTASI KASUS

Identitas pasien
Nama

: Tn. I Y

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 46 tahun

Pekerjaan

: Pegawai negeri sipil

Pendidikan

:S1

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Kemuning Blok I no.22, Tambun

Masuk tanggal

: 23 Januari 2007

Anamnesis (autoanamnesis dan alloanamnesis)

Keluhan utama

: Penurunan kesadaran

Keluhan tambahan

: Badan lemas

Riwayat perjalanan penyakit :

10 jam SMRS pasien mengeluh gemetar seluruh badan tidak dapat ditahan, selain itu
pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas terutama bagian kiri. Pusing tidak ada, mual
dan muntah tidak ada. Sejak 2 minggu SMRS pasien sudah mengeluh gemetar tetapi
tidak seluruh tubuh hanya bagian kanan saja, tetapi makin lama gemetar terasa semakin
hebat, gemetar terutama dirasakan saat pasien beraktifitas, cemas dan banyak pikiran.
Sebelemnya pasien pernah seperti ini yaitu kira-kira 1 tahun yang lalu, gemetar dirasakan
tiba-tiba dan hanya pada tubuh bagian kiri saja. Pasien berobat teratur dan keluhan mulai
berkurang. Pasien juga pernah dinyatakan stroke pada tahun 2002.
Saat ini pasien mengeluhkan gemetar seluruh tubuh dan tubuh bagian kiri tersa lebih
lemas, tetapi pasien masih bisa berjalan. Sakit kepala, pusing, mual,muntah tidak ada.
Riwayat penyakit dahulu

Riwayat stroke tahun 2002, pasien berobat dan sembuh.

Riwayat hipertensi sejak tahun 2001, pasien tidak berobat teratur.
Riwayat DM, sakit jantung, asam urat disangkal

Makan, minum , kebiasaan :

Pasien tidak merokok
Lingkungan tempat tinggal :
Lokasi padat.
Pemeriksaan fisik
Status generalis
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis

Tekanan darah

: 140/90 mmhg

Nadi

: 86 X/menit

Suhu

: 36,5C

RR

: 24 x/menit

Umur klinis

: 50- an

Bentuk badan

: Biasa

Gizi

: Cukup

Kulit

: Sawo matang

Kuku

: Tidak sianosis

KGB

: Tidak teraba

Turgor

: Baik

Status regional
Kepala

: Normosefali

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung

: Bentuk biasa, lapang +/+, sekret -/-

Mulut

: Tidak ada kelainan

Telinga

: Lapang , sekret -/-

Leher

: Jejas (-)

Toraks

: Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri, retraksi

Paru-paru

: Bunyi nafas dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung

: Bunyi jantung I& II murni, gallop -, murmur

Abdomen

: Datar, lemas, BU +5 x/m

Hepar

: Tidak teraba

Lien

: Tidak teraba

Vesica urinaria

: Tidak ada kelainan

Genitalia externa

: Tidak di lakukan

Extremitas

: Tremor (+), sianosis (-), akral hangat

Pemeriksaan neurologis
GCS E4 V5 M6 = 15
Rangsang meningeal
Kaku kuduk

:-

Brudzinki I

:-

Brudzinki II

: -/-

laseque
kernig

: >70 />70
: -/-

Saraf kranial
N.I

: Normosmia

N.II

: Tajam penglihatan secara kasar baik

Buta warna ()
Lapang pandang baik
Funduskopi tidak dilakukan

N.III, IV,VI

: Sikap bola mata :

Ptosis -/Strabismus -/Exophtalmus -/-

Endophtalmus -/Diplopia -/Deviasi konjugae -/Pergerakan bola mata:

lateral kanan : baik, simetris
lateral kiri

: baik, simetris

atas

: baik, simetris

bawah

: baik, simetris

berputar

: baik, simetris

Pupil:
Bulat
Isokor , 3mm/3mm
Reflex cahaya langsung +/+
Reflex cahaya tidak langsung +/+
Reflex akomodasi +/+
N.V

: Motorik :
Buka tutup mulut baik
Gerakan rahang baik
Sensorik :
Rasa raba : kanan = kiri
Rasa nyeri : kanan = kiri
Reflex :
Reflex kornea +/+
Reflex maseter +

N.VII

: Wajah simetris

Kembung pipi baik

Menyeringai baik
Angkat alis baik tetapi tidak bisa lama
Kerut dahi baik
Sulcus nasolabialis kiri mendatar
N.VIII

: Test gesek jari +/+

Test berbisik +/+
Nistagmus

N.IX, X

: Uvula di tengah
Arcus faring simetris
Palatum molle simetris
Disfoni Disfagi Batuk Mengejan Menelan

N. XI

: Menoleh kanan dan kiri baik

N.XII

: Julur lidah : Deviasi lidah ke ke kiri

Gerakan lidah : baik
Tenaga otot lidah : baik, kanan= kiri
Tremor Fasikulasi (+)

Motorik
Derajat kekuatan otot

5555

4444

5555

4444

Tonus otot

: Normotoni

Trofi otot

: Eutrofi

Gerakan spontan abnormal

: Tetani

Kejang

Tremor

Khorea

Atetosis

Balismus

Diskinesia

Miokonik

Test koordinasi
Statis

: Duduk

: baik

Berdiri

: baik

Berjalan

: baik

Dinamis

: Telunjuk hidung
:
Telunjuk telunjuk :
Tremor intensi
:

Sensibilitas

: kanan = kiri

Reflex
Fisiologis
Biseps

: ++/++

Triseps

: ++/++

KPR

: ++ / ++

APR

: ++ / ++

Kulit

Telapak kaki

: +/+

Kulit perut

: +

baik
baik
(-)

Kremaster

: tidak di lakukan

Anus interna

: tidak di lakukan

Anus externa

: tidak di lakukan

Patologis
Babbinski

: -/-

Chaddock

: -/-

Oppenheim

: -/-

Gordon

: -/-

Schaeffer

: -/-

Sensibilitas
Exteroseptif
Rasa raba

: kanan = kiri

Rasa nyeri

: kanan = kiri

Proprioseptif
Rasa gerak dan arah
Rasa sikap

Kanan
Baik
Baik

Vegetatif
Miksi tidak ada kelainan
Defekasi tidak ada kelainan
Salivasi tidak ada kelainan
Sekresi keringat tidak ada kelainan
Fungsi luhur
Memori baik
Bahasa tidak ada kelainan
Afek dan emosi biasa

Kiri
Baik
Baik

Kognitif baik
Visuospatial tidak di lakukan
Pemeriksaan lanoratorium (21-01-2007)
Hematologi
LED

: 50 mm/jam

Hb

: 15,1 g/dl

Leukosit

: 7200 /ul

Ht

: 46,3%

Hitung jenis

: 0/2/1/62/35/0

Trombosit

: 288.000 /ul

Eritrosit

: 5,22 juta /ul

Fungsi hati
Protein total

: 7,76

Alkali Phospatase

: 146

Albumin

: 3,88

Bilirubin total

: 0,63

Globulin

: 3,88

Bilirubun direk

: 0,4

SGOT

: 20

Bilirubun indirek

: 0,23

SGPT

: 12

Fungsi ginjal
Ureum

: 18

Creatinin

: 0,82

Elektrolit
Na

: 140

Cl

: 105

: 3,4

GDS

: 94

Resume
Pasien seorang laki- laki berusia 35 tahun datang ke RSUD Bekasi dengan keluhan utama
gemetar seluruh badan tidak dapat ditahan, selain itu pasien juga mengeluhkan badan
terasa lemas terutama bagian kiri. Sejak 2 minggu SMRS pasien sudah mengeluh gemetar

tetapi tidak seluruh tubuh hanya bagian kanan saja, tetapi makin lama gemetar terasa
semakin hebat, gemetar terutama dirasakan saat pasien beraktifitas, cemas dan banyak
pikiran. Sebelumnya pasien pernah seperti ini yaitu kira-kira 1 tahun yang lalu.
Pasien juga pernah dinyatakan stroke pada tahun 2002.
Riwayat hipertensi sejak tahun 2001, pasien tidak berobat teratur.
Riwayat DM, sakit jantung, asam urat disangkal

Pemeriksaan fisik
Status generalis
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: composmentis

Tekanan darah

: 140/90 mmhg

Nadi

: 86 X/menit

Suhu

: 36,5C

RR

: 24 x/menit

Pemeriksaan neurologis
GCS E4 V5 M6 = 15
Rangsang meningeal
Kaku kuduk

:-

Brudzinki I

:-

Brudzinki II

: -/-

laseque
kernig

: >70 />70
: -/-

Saraf kranial
N.VII

: Wajah simetris
Angkat alis baik tetapi tidak bisa lama
Sulcus nasolabialis kiri mendatar

N.XII

: Julur lidah : Deviasi lidah ke ke kiri

Fasikulasi (+)

Motorik
Derajat kekuatan otot

Gerakan spontan abnormal

5555

4444

5555

4444

: Tremor (+) seluruh tubuh

Diagnosa
Sindrom parkinson
Stroke non hemoragic
Therapy
IVFD

: RL + Neurobion 5000 1 amp 20 tts/mnt

Medikamentosa

: Captopril 2 x 12,5 mg
Aspilet 1x1

Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium darah lengkap
2. Foto Thoraks
3. CT scan kepala
4. EKG

Prognosis
Ad vitam

: bonam

Ad sanationam

: bonam

Ad fungsionam

: bonam

SOAP

22-01-2007

23-01-2007

24-01-2007

25-01-2007

26-01-2007

27-01-2007

TSR

Kompos mentis

170/100 mmHg

160/100 mmHg

150/90 mmHg

150/100 mmHg

150/90 mmHg

140/90 mmHg

80 x/menit

80 x/menit

84 x/menit

80 x/menit

82 x/menit

82 x/menit

36,5C

36,6C

36,50C

36,50C

36,50C

36,5C

20 x/menit

20 x/menit

22 x/menit

24 x/menit

20 x/menit

22 x/menit

S
O I. Status Generalis
KU
Kesadaran
Tekanan darah
Frek. Nadi
Suhu
Frek. Nafas

II. Status Neurologis

1. Rangsang Meningeal

Kaku kuduk

-/-

Brudzinski I

-/-

Brudzinski II

-/-

Kernig

-/-

Laseque

> 70 / > 70

2. Saraf Kranial

Nervus I
Penciuman
Nervus II

Visus

Lihat warna

Kampus

Funduskopi

Normosmia

Secara kasar baik

Baik ka=ki

Baik ka = ki

Tidak dilakukan

Nervus III, IV, VI

-

Sikap bola mata

Ptosis

Strabismus

Nistagmus

Eksoftalmus

Endoftalmus

Diplopia

Deviasi konjugee

Pergerakan bola mata

Baik kanan dan kiri

Lateral kanan

Baik kanan dan kiri

Lateral kiri

Baik kanan dan kiri

Atas

Baik kanan dan kiri

Bawah

Baik kanan dan kiri

Berputar

Bulat, ka = ki
-

Pupil

Isokor,tepi

Bentuk

rata,ditengah,3mm,

Isokor

ka=ki
+/+

Reflek cahaya langsung

+/+

Reflek

+/+

cahaya

konsensual

Reflek akomodasi

Nervus V
Motorik
-

Membuka mulut

Baik

Gerakan rahang

Baik

Menggigit

Baik

masseter

Baik ka = ki

temporalis

Baik ka = ki

Simetris

Biasa

Sensorik
-

Rasa raba

Baik ka = ki

Rasa nyeri

Baik ka = ki

Rasa suhu

Tidak dilakukan

Refleks kornea

+/+

Refleks masseter

+/+

Nervus VII
-

Sikap wajah

Mimik

Angkat alis

Baik, simetris

Kerut dahi

Simetris

Lagoftalmus

-/-

Kembung pipi

Baik

Menyeringai

SNL kiri mendatar

Rasa kecap

Baik

Fenomena Chovstek

Tidak dilakukan

N. VIII
Vestibularis
-

Nistagmus spontan

- Vertigo
Kokhlearis
-

Suara bisik

Baik, ka = ki

Gesekan jari

Baik, ka = ki

Tes RINNE

Tidak dilakukan

Tes WEBBER

Tidak dilakukan

Tes SCHWABACH

Tidak dilakukan

N. IX, X
-

Arkus farings

Simetris ka=ki,

Palatum molle

uvula di tengah

Disfoni

Simetris

Rinolali

Tidak ada

Disfagi

Tidak ada

Batuk

Tidak ada

Menelan

Tidak ada

Mengejan

Baik

R. faring

R. okulokardiak

R. sinuskarotikus

Baik

Baik, ka = ki

Di tengah

Deviasi ke kiri

N. XI
-

Menoleh

Angkat bahu

N. XII
-

Sikap lidah dalam mulut

Julur lidah

Gerakan lidah

Tremor

Fasikulasi

Tenaga otot lidah

Baik

Tidak ada

Baik

5555 | 4444

3. Motorik
Derajat kekuatan

5555 | 4444
Tonus otot
-

Lengan :
-

fleksor

Normotonus ka = ki

ekstensor

Normotonus ka = ki

- Tungkai :
-

fleksor

Normotonus ka = ki

ekstensor

Normotonus ka = ki

Trofi otot

Lengan

Eutrofi ka = ki

Tungkai

Eutrofi ka = ki

Gerakan spontan abnormal

-

Kejang

Tetani

Tremor

Khorea

Atetosis

Balismus

Diskinesia

Mioklonik

4. Koordinasi
Statis
-

duduk

Baik

berdiri

Baik

tes Romberg

Dinamis

telunjuk hidung

Baik

jari-jari

Baik

tremor intensi

5. Refleks
Refleks tendo
-

Biseps

++ / ++

Triseps

++ / ++

KPR

++ / ++

APR

++ / ++

Refleks kulit
-

Telapak kaki

Kulit perut

Kremaster

Tidak dilakukan

Anus interna

Tidak dilakukan

Anus eksterna

Tidak dilakukan

Refleks abnormal
-

Babinski

/ -

Chaddock

/ -

Oppenheim

/ -

Gordon

/ -

Schaeffer

/ -

Hoffman trommer

/ -

Klonus lutut

/ -

Klonus kaki

/ -

6. Sensibilitas
Eksteroseptif
-

Rasa raba

Baik

Rasa nyeri

Baik

Rasa suhu

Tidak dilakukan

Baik

Baik

Proprioseptif
-

Rasa sikap

Rasa

arah
7. Vegetatif

gerak

dan

Miksi

Baik

Defekasi

Baik

Salivasi

Baik

Sekresi keringat

Baik

8. Fungsi luhur
-

Memori

Baik

Bahasa

Baik

Afek & Emosi

Baik

Visuospasial

Baik

Kognitif

Baik

9. Tanda regresi
-

R. Menghisap

R. Menggigit

R. Memegang

Snout reflex

Foto Thoraks

Kesan : dalam batas

normal

CT Scan

Kesan

dalam

batas normal
Laboratorium
-

Asam urat

6,3

Trigliserida

108

Kolesterol total

203

Gula Darah Puasa

102

Gula darah 2 jam

135

PP

A Diagnosis

Parkinson

Diet

Hipertensi
Biasa

IVFD

RL+Neurobion 5000

Medikamentosa

Captopril 2x12,5 mg

Captopril 2x25mg

Aspilet 1x1

Aspilet 1x1

Neurotam 3x3gr

THP 3x1/2 tab

SNH
P

Madopar 3x1/2 tb

Madopar 2x1 tab


Visite konsulen

Captopril 2x25mg

Terapi ditambah

Aspilet 1x1

Sifrol 3 x 0,125

Neurotam 3x3gr
THP 3x1/2 tab
Madopar 3x1/2 tab

Sifrol 3x0,125
Terapi teruskan Terapi teruskan

Terapi diteruskan, Pasien

Madopar 2x1 tab

pulang

boleh

ANALISA KASUS
Diagnosis parkinson dan stroke non hemoragic di tegakkan atas autoanamnesis
dan alloanamnesis di dapatkan bahwa pasien mengalami gemetar seluruh tubuh yang
tidak dapat ditahan baik dalam keadaan beraktifitas maupun dalam keadaan istirahat
dan disertai keluhan lemes pada tubuh bagian kiri. Untuk diagnosis Pasti Parkinson
selain tremor seharusnya didapatkan 2 gejala utama lain yaitu rigiditas, bradikinesia
atau kegagalan refleks postural, hal ini tidak ditemukan kemungkinan karena pasien
telah mengkonsumsi obat Parkinson cukup lama yaitu sejak 1 tahun yang lalu.
Pemberian Madopar bertujuan untuk memperbaiki keseimbangan yang lebih
sempurna. Oleh karena khasiat dopaminergik terhadap saraf perifer sangat
menganggu (nausea, aritmia jantung, hipotensi postural dan dilatasi pupil), maka
dopaminergik ekstraserebral harus dikurangi. Untuk tujuan itu telah ditemukan
extracereberal decarboxykase inhibitor, yaitu i-alpha methyldopahydrazine
(=carbidopa) dan benserazide (salah satu komponen yang terkandung dalam Madopar,
Roche).
Pemberian trihexypenidil bertujuan memperbaiki ketidakseimbangan antara
neuron dopaminergik dan kolinergik sehingga tercapai keseimbangan yang baik
diantara keduanya. Hal ini dimaksudkan untuk mengurangi gejala bradikinesia.
Captopril, neurotam dan aspilet diberikan untuk mencegah perburukan akibat
serangan stroke berulang.
Selain medikamentosa pada pasien ini sebaiknya dilakukan rehabilitasi medik
agar kualitas hidup dapat ditingkatkan. Rehabilitasi medik ini bertujuan untuk
mengatasi :
-

Abnormalitas gerakan

Kecenderungan postur tubuh yang salah

Gejala otonom

Gangguan perawatan diri

Perubahan psikologi