A.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: NKM

Umur

: 75 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Kewarganegaraan

: Indonesia

Agama

: Hindu

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Alamat

: Br. Dukuh Sari,

Kerobokan, Kuta Utara

MRS

: 13 April 2011

Tgl pemeriksaan

: 13 April 2011

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Diare
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang mengeluh diare sejak 2 hari SMRS. Dikatakan pasien BAB hingga 5 kali per hari
dengan volume sampai gelas setiap kali BAB. Kotoran yang dikeluarkan dikatakan encer,
berwarna kekuningan tanpa ada lendir dan darah.
Pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 2 hari SMRS. Pasien muntah 3 kali dengan volume
gelas tiap kali muntah yang berisi air makanan yang ditelan sebelumnya. Dikatakan tidak terdapan
lendir dan darah dalam muntahannya tersebut.
Pasien juga mengeluh nyeri perut sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan pada perut bagian bawah terasa
seperti dipelintir. Nyeri dirasakan setiap kali pasien merasa ingin buang air besar.
Pasien juga mengeluhkan demam 1 hari SMRS. Demam terjadi mendadak dirasakan diseluruh tubuh.
Demam membaik dengan penurun panas
Sehari sebelum muncul keluhan diare, pasien mengaku mengkonsumsi ikan yang dibeli dari pasar
tradisional.
Volume kencing berkurang, kencing terakhir 10 jam SMRS dengan volume sekitar gelas.
Suara pasien menjadi serak sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan yang sama sebelumnya disangkal. Tidak ada riwayat penyakit pada jantung, hati, ginjal,
hipertensi serta diabetes sebelumnya.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Tidak ada riwayat
penyakit pada jantung, hati, ginjal, hipertensi serta diabetes pada keluarga pasien.
Riwayat Sosial dan Personal
Pasien tidak bekerja dan tidak memiliki tetangga yang mengeluhkan hal yang sama.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Kondisi umum : Sakit sedang
Keadaan gizi : Kurang
Kesadaran
: compos mentis (E4V5M6)
Berat badan
: 45 kg
Tinggi badan : 155 cm
Tekanan darah : 120/ 70 mmHg
Nadi
: 92 x/mnt
RR
: 20 x/ mnt
Tax
: 36,9 0C
Status General
Mata
: an -/-, ikt -/-, cowong +/+
THT
: tonsil T1/T1, faring hiperemis (-), lidah normal, bibir basah
Leher
: pembesaran kel (-), JVP PR 0 cmH2O
Thorak :
Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas atas jantung ICS II
batas bawah jantung setinggi ICS V
batas kanan PSL Dextra
batas kiri 1 jari di medial MCL ICS V
Auskultasi: S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo
Inspeksi

Depan
Simetris,
Ketinggalan gerak (-)
Retraksi intercostae (-)
Palpasi
Gerak dada simetris
Fremitus normal
Perkusi
Sonor
Auskultasi Vesikuler (+/+) Wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen :

Belakang
Simetris,
Ketinggalan gerak (-)
Retraksi intercostae (-)
Gerak dada simetris
Fremitus normal
Sonor
Vesikuler (+/+) Wh (-/-), Rh (-/-)

Inspeksi
A
Pa

: distensi (-), denyut epigastrial (-)

: bising usus (+)
: nyeri tekan (+) regio lower abdomen
H/L tidak teraba, turgor kembali cepat (<2 menit)
Per
: timpani (+)
Ekstrimitas : hangat di 4 ektrimitas
odema (-)
Inguinal : Pembesaran kelenjar (-)
Genital : Tidak ditemukan adanya massa atau infeksi kelamin
D. PEMERIKSAAN LABORATURIUM
Darah Lengkap (13 April 2012)
Pemeriksaan

Hasil

Normal

Keterangan

WBC
% Neu
% Lymph
% Mono
% Eos
% Baso
# Neu
# Lymph
# Mono
# Eos
# Baso
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV

9.50
31.70
9.10
59.20
0.00
0.00
3.00
0.90
5.60
0.00
0.00
3.66
12.00
35.00
95.60
32.80
34.30
13.20
163.00
8.10

4.10 11.00
47.00 89.00
13.00 40.00
2.00 11.00
0.00 5.00
0.00 2.00
2.50 7.50
1.00 4.00
0.10 1.20
0.00 0.50
0.00 0.10
4.50 5.90
13.50 17.50
41.00 53.00
80.00 100.00
26.00 34.00
31.00 36.00
11.6 14.80
150.00 440.00
6.80 10.00

Rendah
Rendah
Tinggi

Rendah
Tinggi

Rendah
Rendah
Rendah

Feses Lengkap ( 13 April 2012)

PARAMETER
STOOL ROUTINE
Macroscopis
a. colour
b. odor
c. consistency
c. mucus
d. blood
Microscopis
a. leu
b. erit
c. amoeba
- Vegetatif
- Cyst
d. Worm egg
e. Etc

RESULT
Yellow
Special
Watery
Negatif
Negatif
4-6
0-1
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

UNIT
/lp
/lp
-

Kimia Klinik dan Elektrolit ( 13 April 2012)

Pemeriksaan
SGOT
SGPT
BUN
Creatinin
Gula Darah Sewaktu
Natrium
Kalium

Hasil
27.11
11.57
32.79
1.57
136,90
133.00
3.10

Normal
11 33
11 50
8 23
0.70 1.20
70 140
136 145
3.50 5.10

Keterangan

Rendah
Rendah

E. DIAGNOSIS KERJA
Gastro Enteretis Acute e.c Susp. Bacteria DD/ Viral
Dehidrasi Ringan
Acute Kidney Injury rifle (R) ec prerenal
F. TERAPI
MRS
Rehidrasi RL 900 cc(2 hours) 30 dpm
Oralit ad libidum
PCT 3 x 500 mg
Doxycyclin 2 x 100 mg
Diet 35 kkal + protein 0,8 gram/ Kg / d
G. MONITORING
Vital sign
Keluhan