Chapter II - 7 PDF
Chapter II - 7 PDF
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1 KERANGKA TEORI
2.1.1 DEFENISI
adalah keganasan intraokular primer yang paling sering pada bayi dan anak 1,2,3,4,5 dan
merupakan tumor neuroblastik yang secara biologi mirip dengan Neuroblastoma dan
Medulloblastoma
2.1.2 EPIDEMIOLOGI
Retinoblastoma adalah tumor intraokular yang paling sering pada bayi dan anak yang
berjumlah sekitar 3% dari seluruh tumor pada anak. 3 Kasus Retinoblastoma bilateral
secara khas didiagnosis pada tahun pertama kehidupan dalam keluarga dan pada kasus
sporadik unilateral di diagnosis antara umur 13 tahun. Onset diatas 5 tahun jarang
terjadi.1,4
Frekuensi Retinoblastoma 1:14.000 sampai 1:20.000 kelahiran hidup, tergantung
negara. Di Amerika Serikat diperkirakan 250-300 kasus baru Retinoblastoma setiap
tahun. Di Mexico dilaporkan 6-8 kasus per juta populasi dibandingkan dengan
Amerika Serikat sebanyak 4 kasus per juta populasi. 2,9
Epidemiologi Retinoblastoma 2,4
Tumor intraokular ketiga paling sering dari seluruh tumor intraokular setelah
Melanoma dan metastasis pada seluruh populasi
2.1.3 ETIOLOGI
Retinoblastoma disebabkan oleh mutasi gen RB1, yang terletak pada lengan panjang
kromosom 13 pada locus 14 (13q14) dan kode protein pRB, yang berfungsi sebagai
supresor pembentukan tumor. pRB adalah nukleoprotein yang terikat pada DNA
(Deoxiribo Nucleid Acid) dan mengontrol siklus sel pada transisi dari fase G1 sampai
fase S. Jadi mengakibatkan perubahan keganasan dari sel retina primitif sebelum
diferensiasi berakhir 1,2,3
Retinoblastoma normal yang terdapat pada semua orang adalah suatu gen supresor
atau anti-onkogen. Individu dengan penyakit yang herediter memiliki satu alel yang
terganggu di setiap sel tubuhnya, apabila alel pasangannya di sel retina yang sedang
tumbuh mengalami mutasi spontan, terbentuklah tumor. Pada bentuk penyakit yang
nonherediter, kedua alel gen Retinoblastoma normal di sel retina yang sedang tumbuh
diinaktifkan oleh mutasi spontan. 7
2.1.4 PATOFISIOLOGI
Teori tentang histogenesis dari Retinoblastoma yang paling banyak dipakai umumnya
berasal dari sel prekursor multipotensial (mutasi pada lengan panjang kromosom pita
13, yaitu 13q14 yang dapat berkembang pada beberapa sel retina dalam atau luar. Pada
intraokular, tumor tersebut dapat memperlihatkan berbagai pola pertumbuhan yang
akan dipaparkan di bawah ini.7
Pola Penyebaran Tumor 3
1. Pola pertumbuhan
Retinoblastoma
Intraokular
dapat
menampakkan
sejumlah
pola
vitreous seeding mungkin juga memasuki bilik mata depan, yang dapat berkumpul
di iris membentuk nodule atau menempati bagian inferior membentuk
Pseudohypopyon 1,2,7
Tumor Eksofitik biasanya kuning keputihan dan terjadi pada ruang
subretinal, yang mengenai pembuluh darah retina dan sering kali terjadi
peningkatan diameter pembuluh darah dengan warna lebih pekat. Pertumbuhan
Retinoblastoma Eksofitik sering dihubungkan dengan akumulasi cairan subretina
yang dapat mengaburkan tumor dan sangat mirip ablasio retina eksudatif yang
memberi kesan suatu Coats disease lanjut. Sel Retinoblastoma mempunyai
kemampuan untuk implant dimana sebelumnya jaringan retina tidak terlibat dan
tumbuh. Dengan demikian membuat kesan multisentris pada mata dengan hanya
tumor primer tunggal.1 Sebagaimana tumor tumbuh, fokus kalsifikasi yang
berkembang memberikan gambar khas chalky white appearance. 2
2. Invasi saraf optikus; dengan penyebaran tumor sepanjang ruang sub arachnoid ke
otak. Sel Retinoblastoma paling sering keluar dari mata dengan menginvasi saraf
optikus dan meluas kedalam ruang sub arachnoid. 2
menginfiltrasi retina, karena masa tumor yang dijumpai tidak jelas, diagnosis sering
dikacaukan dengan keadaan inflamasi seperti pada uveitis intermediate yang tidak
diketahui etiologinya. Glaukoma sekunder dan Rubeosis Iridis terjadi pada sekitar
50% kasus. 1,2
4. Penyebaran metastasis ke kelenjar limfe regional, paru, otak dan tulang. 3,9
Sel tumor mungkin juga melewati kanal atau melalui slera untuk masuk ke orbita.
Perluasan ekstraokular dapat mengakibatkan proptosis sebagaimana
tumor
tumbuh dalam orbita. Pada bilik mata depan, sel tumor menginvasi trabecular
messwork, memberi jalan masuk ke limphatik conjunctiva. Kemudian timbul
kelenjar limfe preauricular dan cervical yang dapat teraba.2
Di Amerika Serikat, pada saat diagnosis pasien, jarang dijumpai dengan metastasis
sistemik
sering pada anak mengenai tulang kepala, tulang distal, otak, vertebra, kelenjar limphe
dan viscera abdomen. 4
adalah leukokoria
(white pupillary reflex) yang digambarkan sebagai mata yang bercahaya, berkilat, atau
cats-eye appearance, strabismus dan inflamasi okular. Gambaran lain yang jarang
dijumpai, seperti Heterochromia, Hyfema, Vitreous Hemoragik, Sellulitis, Glaukoma,
Proptosis dan Hypopion. Tanda tambahan yang jarang, lesi kecil yang ditemukan pada
pemeriksaan rutin. Keluhan visus
Leukokoria (54%-62%),
Proptosis
Strabismus (18%-22%)
Katarak
Hypopion
Glaukoma
Hyphema
Nystagmus
Heterochromia
Tearing
Anisocoria
Leukokoria (35%)
Inflamasi (2%-10%)
Floater (4%)
Strabismus (15%)
Pain (4%
2.1.6 KLASIFIKASI
Klasifikasi Reese-Ellsworth adalah metode penggolongan retinoblastoma
intraokular yang paling sering digunakan, tetapi klasifikasi ini tidak menggolongkan
Retinoblastoma ekstraokular. Klasifikasi diambil dari perhitungan jumlah, ukuran,
lokasi tumor dan dijumpai atau tidak dijumpai adanya vitreous seeding.
Klasifikasi Reese-Ellsworth
Group I
a. Tumor Soliter, ukuran kurang dari 4 diameter disc, pada atau dibelakang
equator
b. Tumor Multipel, ukuran tidak melebihi 4 diameter disc, semua pada atau
dibelakang equator
Group II
a. Tumor Soliter, ukuran 4-10 diameter disc, pada atau dibelakang equator
b. Tumor Multipel, ukuran 4-10 diameter disc, dibelakang equator
Group III
a. Ada lesi dianterior equator
b. Tumor Soliter lebih besar 10 diameter disc dibelakang equator.
Group IV
a. Tumor Multipel, beberapa besarnya lebih besar dari 10 diameter disc
b. Ada lesi yang meluas ke anterior ora serrata
Group V
a. Massive Seeding melibatkan lebih dari setengah retina
b. Vitreous seeding
Group A
Group B
Makula
Juxtapapillary
Cairan sub retina
o Lokasi di macula (< 3 mm dari Foveola)
o Lokasi di Juxtapapillary
(< 1.5 mm dari papil)
Dengan cairan sub retina, 3 mm dari margin
Group C
Penyebaran difus
RB dengan :
o Cairan sub retina > 3mm dari RB
o Penyebaran sub retina > 3mm dari RB
o Penyebaran vitreous > 3 mm dari RB
Penyebaran Ekstensif
o Glaukoma Neovaskular
o Media opaque akibat perdarahan bilik mata depan,
vitreous atau ruang sub-retina
o Invasi
nervus
optic
post
laminar,koroid
2.1.7 DIAGNOSIS
Anak yang menderita Retinoblastoma harus mendapatkan pemeriksaan fisik
dan laboratorium serta pemeriksaan penunjang yang lengkap
oleh Onkologis
memberikan resolusi jaringan lunak yang lebih baik, tapi juga menghindari bahaya
terpapar radiasi.
khususnya sumsum tulang dan lumbal punksi. tidak di indikasikan pada anak tanpa
abnormalitas neurologis atau adanya bukti perluasan ekstraokular. Jika diperkirakan
adanya perluasan ke saraf optikus, lumbal punksi dilakukan. Orang tua dan saudara
kandung harus diperiksa untuk membuktikan Retinoblastoma atau Retinoma yang
tidak diterapi, sebagai bukti untuk predisposisi heriditer terhadap penyakit. 2
Rata-rata umur pada saat diagnosis tergantung riwayat keluarga dan lateral penyakit :
-
seing dijumpai tapi kurang spesifik untuk Retinoblastoma karena sering juga dijumpai
pada tumor Neuroblastik lain. Kalsifikasi luas biasa dijumpai. 1
Tumor terdiri dari sel basophilic kecil ( Retinoblast), dengan nukleus
hiperkhromotik besar dan sedikit sitoplasma. Kebanyakan Retinoblastoma tidak dapat
dibedakan, tapi macam-macam derajat diferensiasi Retinoblastoma ditandai oleh
pembentukan Rosettes, yang terdiri dari 3 tipe : 3
1. Flexner-wintersteiner Rosettes, yang terdiri dari lumen central yang dikelilingi
oleh sel kolumnar tinggi. Nukleus sel ini lebih jauh dari lumen.
2. Homer-Wright Rosettes, rosettes yang tidak mempunyai lumen dan sel terbentuk
mengelilingi masa proses eosinophilik
3. Flerettes adalah fokus sel tumor, yang mana menunjukkan differensiasi
fotoreseptor, kelompok sel dengan proses pembentukan sitoplasma dan tampak
menyerupai karangan bunga.3
2.1.9 PENATALAKSANAAN
Saat Retinoblastoma pertama di terapi yang paling penting dipahami bahwa
Retinoblastoma adalah suatu keganasan. Saat penyakit ditemukan pada mata, angka
harapan hidup melebihi 95% di negara barat. Walaupun dengan penyebaran
ekstraokular, angka harapan hidup menurun sampai kurang dari 50%. Selanjutnya
dalam
memutuskan
menyelamatkan
strategi
kehidupan,
terapi,
kemudian
sasaran
pertama
menyelamatkan
yang
mata,
harus
dan
adalah
akhirnya
2. Kemoterapi
Kemajuan yang berarti dalam penatalaksaan Retinoblastoma Intraokular Bilateral
pada dekade terakhir masih menggunakan kemoterapi sistemik primer. Pemberian
kemoterapi sistemik mengurangi ukuran tumor, berikutnya dapat menggunakan
gabungan fokal terapi dengan Laser, Krioterapi atau Radioterapi, perubahan ini
dapat terjadi sebagai akibat kamajuan dalam terapi kedua tumor otak dan
metastasis Retinoblastoma. Sekarang ini regimen kombinasi bermacam-macam
seperti Carboplatin, Vincristine, Etoposide dan Cyclosporine. Anak-anak yang
mendapat obat kemoterapi secara intravena setiap 3-4 minggu untuk 4-9 siklus
kemoterapi. 2
Kemoterapi sistemik primer (chemoreduction) diikuti oleh terapi lokal
(gabungan) sekarang secara lebih sering digunakan vision-sparing tecnique.
Kebanyakan
studi
Chemoreduction
untuk
Retinoblastoma
menggunakan
Laser
Photocoagulation,
Thermotherapy
atau
Plaque
Technique, untuk melepaskan 4000-4500 cGy dengan interval terapi lebih dari 46 minggu. Khusus untuk
dipertahankan sampai 85%. Fungsi visual sering baik dan hanya dibatasi oleh
lokasi tumor atau komplikasi sekunder. 2
Dua hal penting yang membatasi pada penggunaan External Beam
Radiotherapy dengan teknik sekunder adalah :
1. Gabungan mutasi germline gen RB1 dengan peningkatan umur hidup pada
resiko kedua, tidak tergantung pada keganasan primer (seperti osteosarcoma)
yang dieksaserbasisi oleh paparan External Beam Radiotherapy.
2. Sequele yang dihubungkan dengan kekuatan Radiotheraphy meliputi midface
hypoplasia, Radiation Induced-Cataract, dan Radiation Optic Neuropathy
dan Vasculopathy. 2
2.1.10 FOLLOW UP
1. Setelah Radioterapi atau Kemoterapi,regresi tumor menjadi massa kalsifikasi
Cottage-Cheese, Fish-Flesh Translucent Mass, gabungan keduanya atau Scar
Atropi Datar.
2. Tumor baru dapat berkembang pada pasien dengan Retinoblastoma yang
diwariskan, khususnya yang diterapi pada umur sangat muda.Tumor ini
cenderung ke anterior dan tidak dapat dicegah dengan kemoterapi karena tidak
ada pasokan darah. Rekuren tumor lokal biasanya terjadi dalam 6 bulan terapi.
3. Jika Retinoblastoma diterapi secara konservatif, pemeriksaan tanpa anastesi
diperlukan setiap 2-8 minggu hingga umur 3 tahun, setelah waktu ini
pemeriksaan tanpa anastesi dilakukan setiap 6 bulan sampai umur sekitar 5 tahun,
kemudian setiap tahun hingga umur 10 tahun.
4. MR Orbita diindikasikan pada kasus resiko tinggi pada sekitar 18 bulan, jika pada
anak mempunyai resiko berkembangnya neoplasma ganas sekunder, orang tua
harus diberi pengarahan supaya waspada terhadap gambaran sakit dan bengkak
serta berhak untuk meminta perhatian medis jika tidak ada perbaikan dalam 1
minggu.
2.1.11 PROGNOSA
1. Anak-anak dengan Retinoblastoma Intraokular yang mendapat perawatan medis
modern mempunyai prognosis yang baik untuk bertahan hidup. Di negara
berkembang laju keselamatan hidup pada anak lebih dari 95%. Kebanyakan faktor
resiko penting yang dihubungkan dengan kematian adalah tumor yang meluas ke
ekstraokular, secara lansung melalui sclera, atau yang lebih sering dengan invasi
saraf optikus, khususnya pada pembedahan Reseksi Margin. Anak yang bertahan
dengan Retinoblastoma Bilateral meningkatkan insiden keganasan non okular
dikemudian hari. Kira-kira waktu laten untuk perkembangan tumor sekunder 9
tahun dari penatalaksaan Retinoblastoma primer. Mutasi RBI dihubungkan
dengan insiden 26,5% perkembangan tumor sekunder dalam 50 tahun pada pasien
yang diterapi tanpa terpapar terapi radiasi. 2
2. External Beam Radiotherapy menurukan Periode Laten, meningkatkan insidensi
tumor sekunder pada 30 tahun pertama kehidupan, sebagaimana proporsi tumor
meningkat baik pada kepala dan leher. Jenis tumor sekunder yang paling sering
tampak pada pasien ini adalah Osteogenic Sarcoma. Keganasan sekunder lain
yang relatif sering adalah Pinealoma, Tumor Otak, Cutaneous Melanoma, Soft
Tissue Sarcoma, dan Tumor-Tumor Primitive yang tidak diklasifikasikan.2