PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Efusi pleura adalah akumulasi cairan yang berlebihan pada rongga pleura, cairan
tersebut mengisi ruangan yang mengelilingi paru. Cairan dalam jumlah yang berlebihan
dapat mengganggu pernapasan dengan membatasi peregangan paru selama inhalasi.
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah
yang berlebihan di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara
pembentukan dan pengeluaran cairan pleura. Dalam keadaan normal, jumlah cairan
dalam rongga pleura sekitar 10-200 ml. Cairan pleura komposisinya sama dengan
cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu
<1,5 gr/dl. Pleura adalah membra tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan
parietalis. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial, jaringaan ikat,
dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis. Membran serosa
yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis, sedangkan membran serosa
yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinum disebut pleura parietalis.
Rongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan
cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura. Kedua lapisan pleura
ini bersatu pada hillus paru. Dalam hal ini, terdapat perbedaan antara pleura viseralis dan
parientalis diantaranya:
Pleura visceralis :
Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis < 30mm.
Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit
Di bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan
histiosit
Di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat
elastik
1
Pleura parietalis
Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat
Intercostalis dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf
sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan
berasal n. Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom
dada
B. Tujuan Penulisan
Tujuan dari penulisan makalah ini mengenai gangguan pernapasan yang berjudul`
EFUSI PLEURA`.adalah mengetahui patofisiologi dari penyakit pernapasan tersebut.
C. Rumusan Permasalahan
BAB II
PEMBAHASAN
A. Etiologi efusi pleura
Penyebab paling sering efusi pleura transudatif di USA adalah oleh karena penyakit
gagal jantung kiri, emboli paru, dan sirosis hepatis, sedangkan penyebab efusi pleura
eksudatif disebabkan oleh pneumonia bakteri, keganasan (ca paru, ca mammae, dan
lymphoma merupakan 75 % penyebab efusi pleura oleh karena kanker), infeksi virus.
Tuberkulosis paru merupakan penyebab paling sering dari efusi pleura di Negara
berkembang termasuk Indonesia. Selain TBC, keadaan lain juga menyebabkan efusi
pleura seperti pada penyakit autoimun systemic lupus erythematosus (SLE), perdarahan
(sering akibat trauma). Efusi pleura jarang pada keadaan rupture esophagus, penyakit
pancreas, abses intraabdomen, rheumatoid arthritis, sindroma Meig (asites, dan efusi
karena adanya tumor ovarium).
@ Berdasarkan Jenis Cairan
Kalau seorang pasien ditemukan menderita efusi pleura, kita harus berupaya untuk
menemukan penyebabnya. Ada banyak macam penyebab terjadinya pengumpulan cairan
pleura. Tahap yang pertama adalah menentukan apakah pasien menderita efusi pleura
jenis transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif terjadi kalau faktor sistemik yang
mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan.
Efusi pleura eksudatif terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan
penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura tipe transudatif dibedakan
dengan eksudatif melalui pengukuran kadar Laktat Dehidrogenase (LDH) dan protein di
dalam cairan, pleura. Efusi pleura eksudatif memenuhi paling tidak salah satu dari tiga
kriteria berikut ini, sementara efusi pleura transudatif tidak memenuhi satu pun dari tiga
kriteria ini :
TRANSUDAT
Jernih
EKSUDAT
Jernih, keruh,
berdarah
BJ
< 1,016
Jumlah set
Sedikit
Jenis set
Rivalta
Negatif
Glukosa
60 mg/dl (= GD
< 1,016
Banyak (> 500
sel/mm2)
PMN < 50%
Negatif
plasma)
Protein
60 mg/dl
< 2,5 g/dl
< 0,5
LDH
Rasio LDH T-
< 0,6
(bervariasi)
< 2,5 g/dl
< 0,5
< 200 IU/dl
E/plasma
< 0,6
5. Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru-paru,
mammae, kelenjar linife, gaster, ovarium. Efusi pleura terjadi bilateral dengan
ukuran jantung yang tidak membesar. Patofisiologi terjadinya efusi ini diduga
karena :
Infasi tumor ke pleura, yang merangsang reaksi inflamasi dan terjadi
kebocoran kapiler.
Invasi tumor ke kelenjar limfe paru-paru dan jaringan limfe pleura,
bronkhopulmonary, hillus atau mediastinum, menyebabkan gangguan aliran
balik sirkulasi.
Obstruksi bronkus, menyebabkan peningkatan tekanan-tekanan negatif intra
pleural, sehingga menyebabkan transudasi. Cairan pleura yang ditemukan
berupa eksudat dan kadar glukosa dalam cairan pleura tersebut mungkin
menurun jika beban tumor dalam cairan pleura cukup tinggi. Diagnosis dibuat
melalui pemeriksaan sitologik cairan pleura dan tindakan blopsi pleura yang
menggunakan jarum (needle biopsy).
6. Efusi parapneumoni adalah efusi pleura yang menyertai pneumonia bakteri, abses
paru atau bronkiektasis. Khas dari penyakit ini adalah dijumpai predominan selsel PMN dan pada beberapa penderita cairannya berwarna purulen (empiema).
Meskipun pada beberapa kasus efusi parapneumonik ini dapat diresorpsis oleh
antibiotik, namun drainage kadang diperlukan pada empiema dan efusi pleura
yang terlokalisir. Menurut Light, terdapat 4 indikasi untuk dilakukannya tube
thoracostomy pada pasien dengan efusi parapneumonik:
Adanya pus yang terlihat secara makroskopik di dalam kavum pleura
Mikroorganisme terlihat dengan pewarnaan gram pada cairan pleura
Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 50 mg/dl
Nilai pH cairan pleura dibawah 7,00 dan 0,15 unit lebih rendah daripada nilai
pH bakteri
Penanganan keadaan ini tidak boleh terlambat karena efusi parapneumonik
yang mengalir bebas dapat berkumpul hanya dalam waktu beberapa jam saja.
6
Mekanisme yang utama adalah gerakan langsung cairan pleura melalui lubang kecil
yang ada pada diafragma ke dalam rongga pleura. Efusi biasanya di sisi kanan dan
biasanya cukup besar untuk menimbulkan dyspneu berat. Apabila penatalaksanaan medis
tidak dapat mengontrol asites dan efusi, tidak ada alternatif yang baik. Pertimbangan
tindakan yang dapat dilakukan adalah pemasangan pintas peritoneum-venosa (peritoneal
venous shunt, torakotomi) dengan perbaikan terhadap kebocoran melalui bedah, atau
torakotomi pipa dengan suntikan agen yang menyebakan skelorasis.
4. Meigs Syndrom
Sindrom ini ditandai oleh ascites dan efusi pleura pada penderita-penderita dengan
tumor ovarium jinak dan solid. Tumor lain yang dapat menimbulkan sindrom serupa :
tumor ovarium kistik, fibromyomatoma dari uterus, tumor ovarium ganas yang berderajat
rendah tanpa adanya metastasis. Asites timbul karena sekresi cairan yang banyak oleh
tumornya dimana efusi pleuranya terjadi karena cairan asites yang masuk ke pleura
melalui porus di diafragma. Klinisnya merupakan penyakit kronis.
5. Dialisis Peritoneal
Efusi dapat terjadi selama dan sesudah dialisis peritoneal. Efusi terjadi unilateral
ataupun bilateral. Perpindahan cairan dialisat dari rongga peritoneal ke rongga pleura
terjadi melalui celah diafragma. Hal ini terbukti dengan samanya komposisi antara cairan
pleura dengan cairan dialisat.
6. Darah
Adanya darah dalam cairan rongga pleura disebut hemothoraks. Kadar Hb pada
hemothoraks selalu lebih besar 25% kadar Hb dalam darah. Darah hemothorak yang baru
diaspirasi tidak membeku beberapa menit. Hal ini mungkin karena faktor koagulasi sudah
terpakai sedangkan fibrinnya diambil oleh permukaan pleura. Bila darah aspirasi segera
membeku, maka biasanya darah tersebut berasal dari trauma dinding dada.
Tuberkulosis Primer
Kuman yang menetap di jaringan paru, ia tumbuh dan berkembang biak dalam
sitoplasma makrofag. Di sini ia dapat terbawa ke organ tubuh lain. Kuman yang
bersarang tadi akan membentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang
primer atau afek primer. Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening
menuju illus (limfangitis lokal), dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hillus
(limfadenitis regional). Sarang primer + limfangitis lokal + limfadenitis regional =
kompleks primer. Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi :
1) Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat
2) Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas, berupa garis-garis fibrotik,
kalsifikasi di hillus atau kompleks (sarang) Ghon
3) Berkomplikasi dan menyebar secara:
Per kontinuitatum, yakni menyebar ke sekitarnya
Secara bronkogen pada paru ysng bersangkutan maupun paru yang di
sebelahnya. Dapat juga kuman tertelan bersama tertelan besama sputum dan
ludah sehingga menyebar ke usus
Secara limfogen, ke organ tubuh lainnya
Secara hematogen, ke organ tubuh lainnya
Semua kejadian diatas tergolong ke dalam perjalanan tuberklosis primer.
Tuberkulosis Post-Primer
12
Tumor
Sirosis
Pneumonia
Pembedahan jantung
Blastomikosis
Cedera di dada
Koksidioidomikosis
Obat-obatan (hidralazin,
Tuberkulosis
prokainamid, isoniazid,
Histoplasmosis
fenitoin,klorpromazin,
Kriptokokosis
nitrofurantoin, bromokriptin,
dantrolen, prokarbazin)
Artritis rematoid
Pankreatitis
Emboli paru
Dalam keadaan normal, hanya ditemukan selapis cairan tipis yang memisahkan kedua
lapisan pleura. Jenis cairan lainnya yang bisa terkumpul di dalam rongga pleura adalah
darah, nanah, cairan seperti susu dan cairan yang mengandung kolesterol tinggi.
a) Hemotoraks (darah di dalam rongga pleura) biasanya terjadi karena cedera di
dada. Penyebab lainnya adalah:
1. pecahnya sebuah pembuluh darah yang kemudian mengalirkan darahnya ke
dalam rongga pleura
2. kebocoran aneurisma aorta (daerah yang menonjol di dalam aorta) yang
kemudian mengalirkan darahnya ke dalam rongga pleura
13
14
Gejala yang paling sering ditemukan (tanpa menghiraukan jenis cairan yang terkumpul
ataupun penyebabnya) adalah sesak nafas dan nyeri dada (biasanya bersifat tajam dan
semakin memburuk jika penderita batuk atau bernafas dalam). Kadang beberapa
penderita tidak menunjukkan gejala sama sekali.
Batuk
Cegukan
nyeri perut.
Dan anamnesa didapatkan :
Sesak nafas
sakit)
tertinggal
Bunyi
menghilang
15
pernafasan
menruun
sampai
Simptom yang dominan adalah sakit yang tiba-tiba seperti ditikam dan diperberat
oleh bernafas dalam atau batuk. Pleura visceralis tidak sensitif, nyeri dihasilkan dari
pleura parietalis yang inflamasi dan mendapat persarafan dari nervus intercostal. Nyeri
biasanya dirasakan pada tempat-tempat terjadinya pleuritis, tapi bisa menjalar ke daerah
lain :
1)
2)
Iritasi
bagian
central
17
atau tindakan pembedahan. Tindakan dilakukan bila cairan amat banyak dan selalu
terakumulasi kembali.
Pada dasarnya pengobatan efusi pleura tuberkulosis sama dengan efusi pleura pada
umumnya, yaitu dengan melakukan torakosentesis (mengeluarkan cairan pleura) agar
keluhan sesak penderita menjadi berkurang, terutama untuk efusi pleura yang berisi
penuh. Beberapa peneliti tidak melakukan torakosentesis bila jumlah efusi sedikit,
asalkan terapi obat anti tuberkulosis diberikan secara adekuat
Jika jumlah cairannya sedikit, mungkin hanya perlu dilakukan pengobatan terhadap
penyebabnya.Jika jumlah cairannnya banyak, sehingga menyebabkan penekanan maupun
sesak nafas, maka perlu dilakukan tindakan drainase (pengeluaran cairan yang
terkumpul).
Cairan bisa dialirkan melalui prosedur torakosentesis, dimana sebuah jarum (atau
selang) dimasukkan ke dalam rongga pleura. Torakosentesis biasanya dilakukan untuk
menegakkan diagnosis, tetapi pada prosedur ini juga bisa dikeluarkan cairan sebanyak 1,5
liter.
Jika jumlah cairan yang harus dikeluarkan lebih banyak, maka dimasukkan sebuah
selang melalui dinding dada.
Pada empiema diberikan antibiotik dan dilakukan pengeluaran nanah.Jika nanahnya
sangat kental atau telah terkumpul di dalam bagian fibrosa, maka pengaliran nanah lebih
sulit dilakukan dan sebagian dari tulang rusuk harus diangkat sehingga bisa dipasang
selang yang lebih besar. Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk memotong lapisan
terluar dari pleura (dekortikasi).
Pada tuberkulosis atau koksidioidomikosis diberikan terapi antibiotik jangka
panjang.
Pengumpulan cairan karena tumor pada pleura sulit untuk diobati karena cairan
cenderung untuk terbentuk kembali dengan cepat. Pengaliran cairan dan pemberian obat
antitumor kadang mencegah terjadinya pengumpulan cairan lebih lanjut. Jika
pengumpulan cairan terus berlanjut, bisa dilakukan penutupan rongga pleura. Seluruh
cairan dibuang melalui sebuah selang, lalu dimasukkan bahan iritan (misalnya larutan
atau serbuk doxicycline) ke dalam rongga pleura. Bahan iritan ini akan menyatukan
18
kedua lapisan pleura sehingga tidak lagi terdapat ruang tempat pengumpulan cairan
tambahan.
Jika darah memasuki rongga pleura biasanya dikeluarkan melalui sebuah selang.
Melalui selang tersebut bisa juga dimasukkan obat untuk membantu memecahkan bekuan
darah (misalnya streptokinase dan streptodornase).
Jika perdarahan terus berlanjut atau jika darah tidak dapat dikeluarkan melalui
selang, maka perlu dilakukan tindakan pembedahan.Pengobatan untuk kilotoraks
dilakukan untuk memperbaiki kerusakan saluran getah bening. Bisa dilakukan
pembedahan atau pemberian obat antikanker untuk tumor yang menyumbat aliran getah
bening.
G. Pencegahan Efusi Pleura
Lakukan pengobatan yang adekuat pada penyakit-penyakit dasarnya yang dapat
menimbulkan efusi pleura. Merujuk penderita ke rumah sakit yang lebih lengkap bila
diagnosa kausal belum dapat ditegakkan.
H. Diagnosis
Pada pemeriksaan fisik, dengan bantuan stetoskop akan terdengar adanya penurunan
suara pernafasan. Apabila cairan yang terakumulasi lebih dari 500 ml, biasanya akan
menunjukkan gejala klinis seperti penurunan pergerakan dada yang terkena efusi pada
saat inspirasi, pada pemeriksaan perkusi didapatkan dullness/pekak, auskultasi
didapatkan suara pernapasan menurun, dan vocal fremitus yang menurun.
Untuk membantu memperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan berikut:
Rontgen dada
Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk
mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.
CT scan dada
19
CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan
adanya pneumonia, abses paru atau tumor
USG dada
USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya
sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.
Torakosentesis
Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan
pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan
cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada
dibawah pengaruh pembiusan lokal).
Biopsi
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan
biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar
20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi
pleura tetap tidak dapat ditentukan.
Analisa cairan pleura
Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan di
konfirmasi dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus dapat
diketahui adanya cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50 ml, sedangkan
dengan posisi AP atau PA paling tidak cairan dalam rongga pleura sebanyak 300 ml. Pada
foto thoraks posisi AP atau PA ditemukan adanya sudut costophreicus yang tidak tajam.
Bronkoskopi
Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang
terkumpul.
20
Bila efusi pleura telah didiagnosis, penyebabnya harus diketahui, kemudian cairan
pleura diambil dengan jarum, tindakan ini disebut thorakosentesis. Setelah didapatkan
cairan efusi dilakukan pemeriksaan seperti:
1. Komposisi kimia seperti protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin, amylase,
pH, dan glucose
2. Dilakukan pemeriksaan gram, kultur, sensitifitas untuk mengetahui kemungkinan
terjadi infeksi bakteri
3. Pemeriksaan hitung sel
4. Sitologi untuk mengidentifikasi adanya keganasan
Langkah selanjutnya dalam evaluasi cairan pleura adalah untuk membedakan apakan
cairan tersebut merupakan cairan transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif
disebabkan oleh faktor sistemik yang mengubah keseimbangan antara pembentukan dan
penyerapan cairan pleura. Misalnya pada keadaan gagal jantung kiri, emboli paru, sirosis
hepatis. Sedangkan efusi pleura eksudatif disebabkan oleh faktor local yang
mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Efusi pleura eksudatif
biasanya ditemukan pada Tuberkulosis paru, pneumonia bakteri, infeksi virus, dan
keganasan.
Menurut penelitian Samsul Harun, dari efusi pleura yang dibiak dengan media L Sula
didapat 22,4% efusi pleura tuber-kulosis; 30% efusi pleura tuberkulosis disertai
tuberkulosis paru (bakteri tahan asam pada sputum positip); 15,8% efusi pleura
tuberkulosis tanpa disertai tuberkulosis paru (klinik, radiologik dan laboratorik negatip).
Pada penderita diduga tuberkulosis paru (klinik dan radiologik positif tuberkulosis sedang
labora-torium bakteri tahan asam di sputum negatif) disertai efusi pleura ternyata 23,7%
efusi tuberkulosis paru. Sedangkan menurut peneliti lain sekitar 20 - 25% efusi pleura
disebabkan karena tuberkulosis.
1. Biopsi pleura buta
21
Dengan pemeriksaan histopatologik dan biakan, hasil biopsi positip yangpada didapat
efusi pleura tuberkulosis sekitar 50 - 60%, dengan syarat biopsi pleura buta dilakukan di
3 - 4 tempat.
2. Biopsi pleura dengan torakoskopi
Torakoskopi dengan tuntunan Fiber Optic Bronchoscopy (FOB) dapat melihat secara
langsung granuloma yang hendak dibiopsi, sehingga kepositipan adanya efusi pleura
tuberkulosis mencapai 90%. Kekurangan torakoskopi adalah karena harus dilakukan
oleh tenaga ahli dan alat serta perawatannya mahal.
3. Pemeriksaan sputum
Dapat diperiksa langsung dengan pengecatan Ziehl Neelsen atau Tan Thiam Hok
melalui mikroskop biasa dan pengecatan Auramin Rhodamin melalui mikroskop
fluoresensi; pemeriksaan dengan mikroskop fluoresensi 11,6% lebih positip daripada
dengan pemeriksaan mikroskop biasa' di samping waktu yang diperlukan untuk
pemeriksaan lebih singkat, hanya saja alat ini harganya mahal dan memerlukan
perawatan khusus.
4. Pemeriksaan tuberkulin
Seperti diketahui efusi pleura tuberkulosis adalah proses post primer tuberkulosis
yang sering terdapat pada penderita dewasa; jarang pada anak dan orang tua. Karena
menegakkan diagnosa efusi pleuratuberkulosis sangat sulit, terutama tanpa adanya
tuberkulosis paru, maka apabila ada penderita efusi pleura muda umur < 35 tahun disertai
dengan pemeriksaan tuberkulin positip, dapat diterapi dengan obat anti tuberkulosis.
22
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Efusi pleura adalah akumulasi cairan yang berlebihan pada rongga pleura,
cairan tersebut mengisi ruangan yang mengelilingi paru
Penyebab paling sering efusi pleura transudatif di USA adalah oleh karena
penyakit gagal jantung kiri, emboli paru, dan sirosis hepatis, sedangkan
penyebab efusi pleura eksudatif disebabkan oleh pneumonia bakteri,
keganasan (ca paru, ca mammae, dan lymphoma merupakan 75 % penyebab
efusi pleura oleh karena kanker), infeksi virus.
B. Saran
Untuk mencegah penumpukan cairan
DAFTAR PUSTAKA
http://drlizakedokteran.blogspot.com/2008/01/cairan-di-paru-efusi-pleura.html
http://3rr0rists.com/medical/efusi-pleura.htm
http://www.indonesiaindonesia.com/f/9917-efusi-pleura/html
http://yenibeth.wordpress.com/2008/07/24/askep-efusi-pleura/html
24